GATA Göğüs Hastalıkları AD.

1. TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERDE SERUM PROKALSİTONİN DEĞERLERİNİN DİĞER AKUT FAZ REAKTANLARI VE RADYOLOJİK YAYGINLIK İLE OLAN İLİŞKİSİ Cantürk TAŞÇI, Ömer DENİZ, Ergun TOZKOPARAN, Metin ÖZKAN, Arzu BALKAN, Hayati BİLGİÇ, Kudret EKİZ, Necmettin DEMİRCİ GATA Göğüs Hastalıkları AD.

2. GENEL BİLGİLER • Ciddi akciğer infeksiyonları ile noninfeksiyoz nedenlere bağlı akciğer hastalıklarının oluşturdukları klinik tabloları az olmayan oranda birbirlerine benzeyebilmektedir. • Bunların ayırıcı tanılarının yapılabilmesi, hastalara gereksiz antibiotik kullanılmasından kaçınılarak doğru tedavi rejimlerinin uygulanabilmesi ve böylelikle morbidite, mortalitenin azaltılabilmesi açısından çok önemlidir.

3. GENEL BİLGİLER • TKP’de antibiyotik başlayıp başlamama, eğer antibiyotik başlanacaksa hangi antibiyotiğin başlanacağı büyük sorun oluşturabilmektedir. Bunun da en önemli nedeni, bakteriyel infeksiyonların tanısını doğrulamada karşılaşılan güçlüklerdir.

4. GENEL BİLGİLER • CRP, • Lökosit sayımı gibi akut faz reaktanları, bakteriyel infeksiyonları, noninfeksiyoz sistemik inflamasyon veya viral infeksiyonlardan ayırmada yeterli özgüllükte değildir. • Bu nedenle bu kritik hastalarda kullanılan infeksiyon belirteçlerine son yıllarda prokalsitonin (PCT) eklenmiştir.

5. AMAÇ • PCT’nin toplum kökenli pnömonilerde diğer akut faz reaktanları ile olan ilişkisini araştırmak, • Maliyeti daha ucuz olan diğer yöntemlerle, PCT’nin, bakteriyel TKP’lerde etkinliğini karşılaştırmak, • PCT ve diğer akut faz reaktanlarının, hastalığın radyolojik yaygınlığı ile olan ilişkisini araştırmak.

6. GENEL BİLGİLER • Prokalsitonin (PCT); • Aktif hormon olan kalsitoninin bir öncüsü olup, • 13 kDa molekül ağırlığında, • 116 aminoasitten oluşan, • Hormonal aktivitesi olmayan, • Uzun yarılanma ömrüne sahip bir proteindir. Baylan O, Albay A, Kısa Ö, Doğancı L, Prokalsitonin, Gülhane Askeri Tıp Akademisi ayın kitabı ekim 2002 sayı:31

7. GENEL BİLGİLER PCT kalsitonin aminoprokalsitonin katakalsin • PCT’nin bir kısmı, tiroid bezindeki C hücrelerinden salınmakta ve proteoliz ile aktif kalsitonin hormonunu oluşturmaktadır.

8. GENEL BİLGİLER • Bakteriyel infeksiyonlarda üretim yeri; • Karaciğer, • Akciğer, • Barsaklardaki nöroendokrin hücreler. Carrol ED, Thomson AP, Hart CA. Procalcitonin as a marker of sepsis. Int J Antimicrob Agents, 2002 Jul;20(1):1-9

9. GENEL BİLGİLER Bakteriyolojik enfeksiyonlarda Toplum kökenli pnömonilerde PCT Narinder K, Midha MS, et al. Laboratory test in critical care. Crit care clinics 1998;14:1,15-34

10. GENEL BİLGİLER • Sistemik inflamasyonların şiddetini izlemekte de serum PCT seviyeleri kullanılmaktadır. • Dolayısıyla hastaların tanı ve tedavilerinin planlanmasında hekimlere yol gösterir. Casado Flores J, Blanco Quiros A. Procalcitonin a new marker for bacterial infection. An Esp Pediatr. 2001 Jan;54(1):69-73

11. GEREÇ VE YÖNTEM • 2004 yılındaGATA Göğüs hastalıkları polikliniğine başvurmuş olan toplum kökenli pnömonili 44 hasta ve 35 sağlıklı kontrol çalışmaya alındı. • Pnömoni dışında ek hastalığı olanlar, polikliniğimize gelmeden önce antibiotik kullananlar çalışma dışı bırakıldı. • Sonuç olarak 35 TKP’li hasta çalışmaya alındı. • Tüm hastalardan en az iki kan kültürü ve bir kez balgam gram boyama ve kültürü için örnek alındı.

12. GEREÇ VE YÖNTEM • Tüm hastalara L. Pnömofila için idrar ELİSA incelmesi yapıldı. • M. pnömoni ve C. pnömoni için de serum IgM değerleri ölçüldü. • Hastalar etken tesbit edilenler ve edilmeyenler olmak üzere iki gruba ayrıldı.

13. GEREÇ VE YÖNTEM • Tüm hastaların; • öksürük, • balgam, • nefes darlığı, • ateş, • yan ağrısı gibi • semptomları görsel analog skala ile skorlandı.

14. GEREÇ VE YÖNTEM • Hasta ve kontrol grubundan başvuru anında rutin biokimyasal analizler, tam kan sayımı, ESR, CRP ve PCT düzeyleri için kan alındı. • PCT ölçümü Brahms Diagnostica adlı cihazla, cihazın kendi kiti kullanılarak immunoluminometrik yöntem ile ölçüldü.

15. Radyolojik yaygınlık skalası; • Her iki hemitoraks 2. ve 4. ön kotların altından geçen hayali bir hat ile 3 zon’a ayrıldı. • Her zon’da tutulum oranına göre; • Düşük dansiteli lezyonlar için, • bir zonun • %0-25 tutulumu = 1 • %25-50 tutulumu = 2 • %50-75 tutulumu = 3 • %75-100 tutulumu = 4 • olacak şekilde skorlandı.

16. TKP’li hasta grubu ile kontrol grubu; • PCT, • Akut faz reaktanları, • Klinik parametreler yönünden, Etken tespit edilen ve edilemeyen TKP’li hastalar; • PCT, • Akut faz reaktanları, • Klinik parametreler, • Hastalığın radyolojik yaygınlığı yönünden karşılaştırıldılar.

17. PCT ile akut faz reaktanları ve hastalığın radyolojik yaygınlığı arasındaki korelasyonlar araştırıldı.

18. İstatistiksel analiz • Parametrik veriler Student’s t testi, Nonparametrik veriler ise Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldılar. • Parametrik veriler için Pearson korelasyon testi, Nonparametrik veriler için Spearman korelasyon testi kullanıldı. • p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

19. BULGULAR

20. BULGULAR • 35 hastanın 17’sinde etken tesbit edildi. • 7 hasta S. pneumonia • 1 hasta H. İnfluenza • 1 hasta Enterococus • 1 hasta S. koagulaz- • 4 hasta M. Pneumonia • 2 hasta C. pneumonia • 1 hasta L. Pneumophila 10 hasta tipik pnömoni 7 hasta atipik pnömoni

21. Semptom skorlaması yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak fark yoktu.

22. Etken tespit edilen ile edilemeyen TKP ayırımında serum PCT düzeyi 3,5 ng/mL alındığında sensitivite %82, spesifite %94 ; 1,7 ng/mL alındığında sensitivite %94, spesifite %72olarak bulunmuştur. Serum CRP düzeyi 97 mg/L alındığında sensitivite %70, spesifite %67; 76 mg/L alındığında sensitivite %72, spesifite %50 olarak bulunmuştur.

23. Parametreler arasındaki anlamlı korelasyonların özeti

24. TARTIŞMA serum CRP düzeyi radyolojik yaygınlık istatistiksel anlamlı Serum PCT düzeyi

25. TARTIŞMA • CRP nonspesifik akut faz reaktanıdır ve tüm inflamatuar olaylarda düzeyleri yükselmektedir. • Bakteriyel infeksiyonların yol açtığı inflamatuar durumlarda belirgin şekilde yükselen serum PCT düzeyleri ile serum CRP düzeyleri arasında pozitif anlamlı bir korelasyon olması beklenen bir durumdur.

26. TARTIŞMA • Hastalığın radyolojik yaygınlığı ile serum PCT düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı pozitif korelasyon varlığı, aynı zamanda serum PCT düzeyinin hastalığın şiddetini de gösterebileceğini düşündürmektedir. • Yapılan araştırmalarda farklı şiddette bakteriyel enfeksiyonlarda; (sepsis, ağır bakteriyel enfeksiyon, lokalize bakteriyel enfeksiyon) serum PCT düzeylerinin enfeksiyonun ağırlık derecesiyle orantılı olarak arttığı gösterilmiştir.

27. TARTIŞMA • Hastalığın akciğerlerdeki yaygınlığının tahminin bir göstergesi olan radyolojik yaygınlık skoru ile serum PCT düzeyleri arasında pozitif anlamlı korelasyon olması önceki literatür bilgileri ile uyumludur.

28. TARTIŞMA • Radyolojik yaygınlığı belirlemedeki en önemli sınırlılığımız skorlamamızın, Toraks YRBT’ye göre çok daha az sensitif bir görüntüleme yöntemi olan, PA akciğer grafisine göre yapılmış olmasıydı. • Radyolojik yaygınlık ile serum PCT düzeyleri arasında yüksek bir korelasyon oranı beklenmesine rağmen, çalışmamızdaki orta derecedeki korelasyonun başlıca nedenlerinden birinin bu olabileceğini düşünmekteyiz.

29. TARTIŞMA • Ayrıca bu çalışmada etken tespit edilen TKP’li grupta, etken tespit edilemeyen olası viral ajanların da sorumlu olabileceği gruba göre ortalama serum PCT düzeyinin daha yüksek olduğunu gösterdik. • Bakteriyel enfeksiyonlar için yapılmış olan bir metaanalizde PCT’nin sensitivitesi %88, spesifitesi %81 olarak bulunmuştur. Simon L, Gauvin F, Amre DK; Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis, Clin Infect Dis 2004 Dec 15;39(12) 1867-8

30. TARTIŞMA • Viral etkenleri tespit edememiş olmamız çalışmamızı sınırlayan en önemli faktörlerden birisi olsa da, yapılan birçok araştırmada etkeni tesbit edilemeyen TKP’li olguların önemli bir kısmından viral ajanların sorumlu olduğu gösterilmiştir. Hedlund J, Hansson LO; Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. Infection. 2000 Mar-Apr;28(2):68-73.

31. TARTIŞMA • Viral ajanların saptanabildiği çalışmalarla daha iyi ortaya konabilecek olsa da; • Çalışmamız bakteriyel TKP’li hastaların nonbakteriyel etkenli olanları ayırmada serum PCT düzeylerinin ölçümünün oldukça faydalı olabileceğini düşündürmektedir.

32. TARTIŞMA • Etken tespit edilmiş olan hasta grubunda hastalığın radyolojik yaygınlığının daha yüksek olması bu hastalarda bakteri yükünün daha fazla olabileceğini, bu nedenle etken tespitinin daha kolay olabileceğini de düşündürmektedir.

33. TARTIŞMA • Ayrıca bu çalışmayla, bakteriyel TKP’nin akciğerlerde daha yaygın ve şiddetli inflamasyona yol açabileceği düşünülmekte ve bu durum daha önceki yapılmış olan çalışmalarla uyumluluk göstermektedir.

34. SONUÇ • Tüm bu bulgular; TKP’li hastalarda serum PCT ölçümünün, • Hastalığın şiddetini ve yaygınlığını belirlemede, • Bakteriyel - nonbakteriyel TKP ayırımında, serum CRP düzeyi ölçümlerine göre daha anlamlı olabileceğini düşündürmektedir. • Serum PCT ölçümünün TKP’deki kullanım alanının belirlenmesi için viral ajanların da saptanabildiği, hasta sayısının daha fazla olduğu ileri çalışmalara gereksinim vardır.