ASPERGİLLOMA

1. ASPERGİLLOMA Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. Epidemiyoloji İnsidens: %0.01 – 0.02 (genel popülasyon) 2+ cm’ lik kaviteleri olan olgularda: %15-20 En sık alt-patolojiler: Tüberküloz, sarkoidoz > bronkojenik kist, akciğer sekestrasyonu, radyasyon fibrozisi, bağ dokusu hastalıkları, post-PCP pnömatoseller, allerjik bronkopulmoner aspergilloz, bronşektazi (Denning DW. Clin Microbiol Infect 2001;7(suppl 2):25-31 Jewkes J ve ark. Thorax 1983; 38: 572-8 Massard G ve ark. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1159-64)

3. Aspergilloma oluşumu • Önceden var olan kavite • Sporların depozisyonu ve germinasyonu + yetersiz drenaj • Miçeller + doku artıkları Mantar toplarının %95i Aspergillus ’ a bağlı (Diğerleri: Mucorales, Pseudallescheria boydii)

4. Klinik Genellikle 30-50 yaş arası Hemoptizi: İnsidens: %45-83 Genellikle minör ama progresif ve/veya masif olabilir (bronşiyal, internal ve eksternal mammarian arterlerle bağlantılar) Ciddiyet aspergilloma sayı ve boyutu, alt-patoloji ile ilişkili değil

5. Klinik Masif hemoptizi: %43 ünde ön haberci yok %57sinde 6-36 ay süreyle minör hemoptizi Hemoptiziye bağlı mortalite: %2-14 Hemoptizi nedeni ? - Topun hareketiyle duvarda mekanik hasar - Duvardaki damarların invazyonu - Fungusun endotoksin (hemolitik) üretmesi - Altta yatan hastalık Öksürük, balgam (%9-88), halsizlik, kilo kaybı (%51)

6. Tanı: Radyoloji

7. Tanı: Radyoloji • Genel olarak (%90) üst loblarda • Çap 2-10 cm (ort. 4.5 cm)

12. Kavite duvarında ve komşu plevrada kalınlaşma (birkaç mm – 2 cm)

13. Hilal görünümü Diğer nedenler: İPA kist hidatik • bronş karsinomu • hematom)

15. Tedavi Spontan rezolüsyon: %0-37 (ort. %10) Embolizasyon öncesi dönemde, masif hemoptizisi olan inoperabl hastaların prognozu: 3/8 – 2 hf - 3 yıl içinde hemoptizi nedeniyle exitus 3/8 – Başka nedenlerle exitus 2/8 – Sağ Hemoptiziye bağlı mortalite: %2-14 (Franquet T ve ark. Radiographics 2001; 21: 825-37 Jewkes J ve ark. Thorax 1983;38:572-8)

16. Tedavi: İtrakonazol etkinliği Çok merkezli Japon çalışması (Japonca) PO itrakonazol 100-200 mg, süre ? (n = 49) Etkinlik (semptomatik / radyolojik ?): %63 Fungus topu içindeki konsantrasyon (n = 4): 160 – 4010 ng/g Yan etki: %26.5 (Tsubura E. Kekkaku 1997; 72: 557-64)

17. Tedavi: İtrakonazol etkinliği • Altı ay 200 mg/gün itrakonazol (n = 9) • İzleyen altı ay: 3 olguya itra devam Diğer olgulara izlem • 6. ayda, öksürük ve hemoptizide düzelme yok • 7-12. aylarda, 2/3 olguda semptomatik düzelme • İtrakonazol etkinliği için 6 aydan daha uzun süreli tedavi ? (Campbell JH ve ark. Thorax 1991; 46: 839-41)

18. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • İntrakaviter nistatin ile sınırlı başarı (%30-40) • Sorunlar: • Komplike aspergillomalarda uygulama güçlüğü • Bronşlara kaçak •  Solunum fonksiyonlarına olumsuz etki •  Jelatin / gliserin içinde uygulama (Giron J ve ark. Eur J Radiol 1998;28:235-42 Munk PL ve ark. Radiology 1993;188:821-3)

19. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • Belirgin hemoptizisi olan yedi olgu • Yerleştirilen ince / kalın kateterle 15 gün amfo B • Toplam doz: 100-750 mg • 7/7 hemoptizinin durması (2 olguda nüks – hafif) • 3/7 tam radyolojik yanıt • 4/7 kısmi regresyon Sorunlar: Hafif öksürük (tüm olgular) Pnömotoraks, cilt altı anfizemi (birer olgu) (Lee KS ve ark. AJR 1993; 161: 727-31)

20. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B Tedavi etkinliği – aspergilloma yaşı ilişkisi ? 12 olguya tekrarlayan intrakaviter uygulamalar 5/12 olguda >%50 küçülme aspergilloma yaşı: 1-9 ay (ort. 3.6 ay) 7/12 olguda yanıt  aspergilloma yaşı: 3-70 ay (ort. 44.4 ay) Ekspektore edilen yumağın incelemesi:  Yalnızca yüzeyel tabakada canlı hücreler (Yamada H ve ark. Chest 1993; 103: 1421-5)

21. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • Ciddi solunum yetmezliği nedeniyle opere • edilemeyen 40 olgu • Amfo B + Lipiodol + eriyik katkı maddesi • Isıtılınca akışkan • İçeride soğuyunca katı Hedefler: • Antifungal etki • Kavitenin doldurularak anaerob bir ortam oluşturulması • Uzun süreli etki (daha az sayıda uygulama) (Giron J ve ark. Eur J Radiol 1998; 28: 235-42)

22. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B 1-3 haftada bir, gereğine göre, tekrar uygulama  Ort. 2.7 uygulama 6 hastada ek olarak embolizasyon Etkinlik: Hemoptizinin durması: 40/40 olgu Aspergillomanın kaybolması: 26/40 olgu Nüks: 3/26 (6-18 haftada) 2/3 hemoptizi (+) (Giron J ve ark. Eur J Radiol 1998; 28: 235-42)

23. Tedavi: İntrakaviter amfoterisin B • Etki mekanizması: • Fungisid ? • Mekanik ? (ölü miçellerin saptanması) • Sklerotik ? (aspergillomanın küçülmesi ya da • kaybolması daha geç olmasına karşın, • günler içinde kanamanın durması, • intrakaviter potasyum iyodür ile de • semptomatik düzelme)

24. Embolizasyon • Hemoptizi sonrası opere edileceklerde, operasyonun • elektif koşullarda gerçekleştirilmesini (zaman • kazanma) ve operasyon sırasında daha az kan kaybı • olmasını sağlıyor. • Kanamayı durdurma / anlamlı düzeyde azaltmada • başarı oranı: %50-66 (çok sayıda kollateral) (Al-Kattan K ve ark. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 728 Regnard JF ve ark. Ann Thorac Surg 2000; 69: 898-903 Park CK ve ark. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:918-23)

25. Tedavi: Cerrahi • Basit aspergilloması ve abondan hemoptizisi • olan olgularda cerrahi ile sağkalım : %85 / 5 yıl • Komplike olgularda teknik güçlükler: • vasküler ve yapışık plevra • çevre parankimal bozukluklar / fibrozis • genişlemiş ve düzensiz bronşiyal arterler • solunum fonksiyonlarında yetersizlik • ekspansiyon kusuru (Jewkes J ve ark. Ann Thorac Surg 1983; 53: 621-4)

26. Tedavi: Cerrahi • Akciğer rezeksiyonu • Post-op mortalite: %7-23 • Majör komplikasyon: %15-32 • Per-op ciddi kanama olasılığı %75 e dek • bildirilmiş. Kanamayı azaltmak için pre-op • embolizasyonla farklı sonuçlar • Nüks: %4 - 7.3 (post-op 1-4 yıl içinde) (Jewkes J ve ark. Thorax 1983;38:572-8 Garvey J ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:542-7 Massard G ve ark. Ann Thorac Surg 1992;54:1159-64) Al-Kattan K ve ark. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 728 Kim YT ve ark. Ann Thorac Surg 2005; 79: 294)

27. Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda mortalite (Regnard JF ve ark. Ann Thorac Surg 2000; 69: 898-903)

28. Post-op komplikasyonlar Basit Komplike (n=23) (n=97) Ampiyem 1 13 Uzun süreli hava kaçağı 2 25 Hemoraji 3 6 Ekpansiyon yetersizliği 1 11 (Daly RC ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 981 Kim YT ve ark. Ann Thorac Surg 2005; 79: 294)

29. Post-op komplikasyon gelişmesi için risk faktörleri Risk faktörleri Risk oranı p değeri Alt-patoloji 6.8 0.034 Pre-op kilo kaybı 4.6 0.013 Yaş > 45y 2.8 0.032 Büyüklük > 3cm 2.2 0.117 > Lobektomi 1.7 0.321 (Daly RC ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:981-8 Kim YT ve ark. Ann Thorac Surg 2005; 79: 294))

30. Tedavi: Cerrahi • Kavernostomi ( kas transpozisyonu) • Aspergillomanın çıkarılması ve 3-4 hf süreyle • intrakaviter antifungal uygulanması • Post-op 1. ayda mortalite: % 0-44 • (kanama, pnömoni, natamisine bağlı eozinofilik • pnömoni ?) (Jewkes J ve ark. Thorax 1983;38:572-8 Daly RC ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:981-8)

31. (El Oakley R ve ark. Thorax 1997; 52: 813-5)

32. Operasyon kararı Hemoptiziye bağlı Spontan rezolüsyon (%10) mortalite (%2-14) Post-op mortalite (%5-23)  Morbidite Majör komplikasyon (%15-32 ) İntrakav.uyg. güçlüğü Post-op nüks (%4-7) CERRAHİ MEDİKAL

33. Sonuçlar • Minör hemoptizili olgularda cerrahi tedavi • anlamlı bir sağkalım avantajı sağlamamaktadır. • Genel olarak, cerrahiye bağlı risk – masif hemoptizi • riskinin karşılaştırılması önerilmektedir ve bu • hastalarda tedavi konusunda bir fikirbirliği • bulunmamaktadır. • Kavernostomi yüksek mortalitesi nedeniyle, • uygun bir tedavi yöntemi olarak görünmemektedir.

34. Sonuçlar • İntrakaviter amfoterisin B, semptomları • (hemoptiziyi) belirgin düzeyde düzeltmekte, ancak • yumakta radyolojik düzelme daha sınırlı kalmakta, • nüksler olmaktadır. • Solunum fonksiyon yetersizliği nedeniyle opere • edilemeyen masif hemoptizili olgularda ya da • operasyona hazırlanan hastalarda, embolizasyon • iyi bir ara çözüm sağlamaktadır.