SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Enfª. Marina Sanchez Enfª. Ir. Liliane Pereira

2. CONCEITO Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE):----------------------- É a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser humano.

3. SAE • Decreto 94.406/87 • Resolução 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que determina a SAE nas instituições de saúde brasileiras. A negligência da SAE é uma das principais razões da desorganização e falta de confiança das atividades de enfermagem.

4. ETAPAS Para Horta (1979), o Histórico de Enfermagem é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem. Tem a finalidade de conhecer os hábitos individuais e biopsicosociais visando a adaptação do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identificação de problemas (Campedelli et al., 1989).

5. O Exame físico é composto por um exame detalhado das condições físicas do paciente. Realizado no sentido céfalo-caudal, através da análise da acuidade auditiva/ visual, dificuldade respiratória, batimentos cardíacos, distúrbios gastro- intestinais, eliminações fisiológicas, deambulação, presença de cicatriz e outras situações peculiares que no momento da entrevista se observa.

6. No Brasil, o Diagnóstico de Enfermagem foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60. É a identificação das necessidades do paciente e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. O enfermeiro após ter analisado os dados no histórico e exame físico, identificará os problemas de Enfermagem.

7. A Prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

8. Para Horta (1979), a Evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados.

9. AEvoluçãodeve abranger: • Nível de consciência (sonolento, confuso); • Locomoção (acamado, deambulando); • Aceitação da dieta; • Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se sim, porque?); • Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?);

10. Incisão cirúrgica (dreno e cateter); • Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada); • Aspectos das feridas; • Sondas (fechada ou aberta); • Cateteres venosos; • Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias); • Queixas (náuseas, dor, etc.) • Exames realizados ou em haver.

11. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM É um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

12. A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las, pois fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.

13. Dicas para Anotação de Enfermagem • Preencher com data e hora as anotações do turno/ diariamente. • Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação; • Não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);

14. Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase; • Não rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas; • Não utilizar termo "o paciente", já que a folha de anotação é individual; • Cuidar as abreviaturas; • Assinar após o final da última frase. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura.

15. Deve abranger todos os cuidados prestados como: • Verificação dos sinais vitais; • Administração das medicações prescritas; • Dor, náuseas ou vômitos; • Banho (leito ou aspersão, c/ ou s/ auxílio); • Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); • Aceitação da dieta; • Intercorrências.

16. Considerações Finais Ao realizar as evoluções e as anotações de enfermagem, a equipe adquire um conhecimento individual de cada paciente, interfere de maneira positiva em seu tratamento, pois muitas considerações descritas podem dispensar exames desnecessários, além de outros benefícios, como o respaldo de seu trabalho, valorização do serviço, contribuição com o trabalho da Equipe de saúde e principalmente com o tratamento do paciente.

17. O instrumento padronizado para que os enfermeiros realizem as evoluções de seus pacientes, deve ser visto como uma conquista da enfermagem e uma maneira de tornar reconhecida formalmente a importância de seus registros, já que tal documento será anexado ao prontuário do paciente, como parte de sua internação na instituição.