Il metodo in MG

1. Il metodo in MG Per dare una risposta/soluzione a qualsiasi problema

4. Sintomi/Problemi/malattie:Decisioni & soluzioni

6. COMPLESSITA’: non complicatezza, complicazione confusione, bensì grado elevato di organizzazione di un sistema

7. COMPLESSITÀ NELLECURE,NON COMPLESSITÀ DELLE CURE, perché… • le cure, intese come terapie, sono sicuramente “complesse”… • … ma qui ci interessa il sistema delle cure, che è un sistema complesso, di cui fanno parte • le terapie (to cure), ma anche 2-tutto l’insieme degli elementi che identificano il prendersi cura (to care), con implicite CRITICITA’

8. CAUSE DI CRITICITÀ • Difficoltà gestionali per la crescente articolazione organizzativa • Domanda di qualità dell’assistenza nel rispetto dei rapporti tra benefici, costi e rischi • Aspettative irrealistiche nella domanda di cura: rifiuto della sofferenza, medicina difensiva e medicine alternative • Differenze culturali ed etniche nei destinatari delle cure • Involuzione delle relazioni interpersonali tra “curanti” e “curati”, soprattutto nella MG

9. Alcuni esempi…

20. 1 2 3 7 4 5 6

21. che si fa? Come direbbero in E.R.: cosa abbiamo qui? • Ulcera peptica e sospetto K in situ • Cirrosi epatica • M. di Parkinson • Psoriasi • Ipertensione arteriosa • Manca qualcosa?

22. In questo momento ne avrei tanto bisogno, Ma ho perso il numero del suo cellulare…..

23. Visto che il Dr. House non è disponibile….faccio il MMG PARLIAMONE!

24. MEDICINA COME... “ARTE” esperienza e conoscenza personalecome fondamento dell’attività professionale  soggettività  discrezionalità

25. MEDICINA COME... “TECNICA” elementi “oggettivi”come fondamento dell’attività professionale soggettività discrezionalità

26. Problem solving… Sbrogliare la matassa…

27. prendere decisioni in condizioni di incertezza: non solo un approccio • problem solving, in cui l’interesse principale è nella sequenza risolutiva • Ma anche un approccio • problem setting , in cui la diversità delle definizioni è una componente necessaria del processo progettuale.

28. Ma cosa è un problema in MG? • spesso è “un disagio”: • è una paura di malattia, • è una “percezione di cambiamento”, • è conflitto con un familiare, • è avere difficoltà con il lavoro, • è avere problemi sociali… • è disagio la conseguenza del non sentirsi apprezzato…

29. La malattia è un problema per il paziente? • Si, • se causa per lui un “cambiamento” più o meno duraturo, • se è “un ostacolo” che gli procura “disagio”, • se gli impedisce di lavorare, • se gli procura sofferenza….insomma

30. Non sempre genera un CAMBIAMENTO… Non sempre viene portato al medico… Se rimane sottosoglia…

31. Se genera un CAMBIAMENTO nella persona “potenzialmente malata” … viene riferito al medico come sintomo e come paura di malattia, cioè come problema: ne deriva una richiesta di aiuto al medico per risolverlo

32. Soluzione del problema:non solo”ricetta” ma un insieme di azioni, esami o trattamenti più impegnativi : ad esempio per un sintomo o paura di malattia (gastrica, cardiaca, ecc…) aiutare anche il paziente a sottoporsi ad un esame diagnostico cruento (colonscopia, biopsia, EGDS…. coronarografia…) o ad un trattamento polichemiotarapico, (ad un intervento chirurgico)

33. Soluzione del problema e Counselling non suggerire le soluzioni al paziente, ma ·  ascoltarlo per conoscere il suo stile di vita, ·  esplorare le sue attese e le soluzioni già tentate, ·  aiutare/guidare, spesso a tappe, a trovare la soluzione che più è aderente alle sue possibilità di riuscita…

34. “problemi per il medico” corrisponde ai “problemi per il paziente”? non sempre, e non sempre vi è condivisione nelle soluzioni

35. Di ciascun caso clinico considerare • “impressioni” e primo sospetto diagnostico • priorità per il Medico • Priorità per il paziente • eventuali esami di primo livello da richiedere, • primo trattamento • eventuale consulenza • eventuale urgenza e/o necessità di ricovero

36. quesiti • Esiste una metodologia clinica valida in ogni circostanza? • Le modalità di approccio ai problemi sono influenzate dai contesti organizzativi, al di là delle differenze di stile dei singoli medici? • Quanto conta la formazione di base, quella specialistica o complementare in Medicina Generale? • Esiste una modalità di approccio clinico peculiare della Medicina Generale? • E se sì, quali sono le sue caratteristiche?

37. In MG… • Inciampiamo in qualche problema • Tentiamo di risolverlo, ad esempio proponendo qualche nuova teoria • Impariamo dai nostri sbagli, specialmente da quelli che ci sono resi presenti dalla discussione critica dei nostri tentativi di risoluzione.

38. K. Popper: “Poscritto alla logica della ricerca scientifica” in “Il realismo e lo scopo della scienza”, 1984 “Tutta la nostra conoscenza rimane fallibile, congetturale. Non esiste nessuna giustificazione definitiva di una confutazione. Tuttavia, noi impariamo attraverso confutazioni, cioè attraverso l’eliminazione degli errori”

39. Come decidere • identificare e definire il problema • formulare ipotesi • immaginare soluzioni • intuire le conseguenze • fare la scelta (che appare) migliore • misurare i risultati.

40. Descrizione di alcune differenze\informazioni fra MG e Medicina specialistica Ad esempio di fronte ad un sospetto di malattia neurodegenerativa…

41. Differenze di approccio al caso fra MMG e specialista Un Medico Generale, dopo una prima valutazione dei problemi cognitivi e comportamentali del paziente, attiva la consulenza di un centro extra-ospedaliero di secondo livello.

42. Approccio dello specialista va alla ricerca di ogni indizio utile per riconoscere la malattia: la prescrizione di una batteria di esami e consulenze(tutte le potenziali cause del deterioramento demenziale, comprese quelle poco probabili o rare). Prescrive cioè una sorta di "chek-up" diagnostico che esplora ogni possibile eziologia della sindrome osservata.

43. PROCESSO DECISIONALE CLASSICO centrato sulla Malattia Il Metodo Clinico dello speciaista... L’assunto di base del metodo clinico “tradizionale” è che qualsiasi sintomo porta alla malattia. Oggetto privilegiato della conoscenza è quindi la malattia, interpretata come il discostarsi dalla norma di variabili biologiche (somatiche) misurabili. La relazione che si crea tra medico e paziente è irrilevante ai fini dei risultati clinici: non partecipa intimamente alla dinamica del processo di cura, né si integra con esso.

44. Il metodo clinico tradizionale, che viene insegnato all’università e utilizzato in ospedale, è caratterizzato da un proprio percorso diagnostico: • anamnesi:raccolta sistematica della storia clinica del paziente (anamnesi fisiologica, familiare e personale, ed anamnesi patologica remota e prossima) • esame obiettivo completo • ricerca di altri dati: richiesta di indagini diagnostiche ematochimiche e strumentali, sulla base dei dati emersi dalla anamnesi e dall’esame obiettivo • formulazione della diagnosi: analisi ragionata dei sintomi, segni e risultati degli esami • definizione della prognosi e del trattamento Obiettivo del percorso è quello di arrivare ad una diagnosi di patologia organica, utilizzando un modello biomedico (sickness “malattia oggettivamente intesa”, verso illness)

45. Mano a mano che il luogo nel quale viene esercitata la professione medica si allontana dall’Ospedale, la pratica va incontro ad una diversificazione e diventa materia più articolata rispetto alla pura applicazione di conoscenze e abilità disciplinari su quadri patologici ben isolati. dal Metodo Clinico classico...

46. Nel paradigma biopsicosociale la malattia non è più il focus di interesse ed è vista come “vissuto di malattia”: oltre ai dati biologici della malattia, quelli relativi al paziente nel suo contesto sociale e ai modi con cui una società combatte gli effetti del malessere. Il Metodo in MG... Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 4286: 129-135.

47. il paziente del MMG È un paziente “esperto”, esperto della sua malattia… malattia non “biologicamente” intesa ma “soggettivamente e psicologicamente” percepita, il vissuto del paziente!

48. L’oggetto privilegiato della conoscenza non è più quindi la malattia, bensì il paziente… e l’intento del medico non è “la diagnosi” ma la risoluzione del problema del paziente… Il Metodo in MG... Mc Whinney IR. A textbook of family medicine. II edition. Oxford: Oxford University Press, 1997

49. Approccio del Medico di MG • seleziona via via le congetture che emergono nel corso del ragionamento clinico • alcune ipotesi diagnostiche, ordinate secondo priorità statistico-epidemiologiche o sulla base ell’esperienza. • Poi prescrizione di accertamenti atti a confermare, o smentire, una o più ipotesi provvisorie fino a giungere alla diagnosi corretta grazie ad una sorta di "andirivieni" tra supposizioni ed accertamenti. un metodo tendenzialmente ipotetico-deduttivo che: sono gli esiti degli esami prescritti a retroagire sull’ipotesi preliminare in senso positivo - con la conferma della stessa - o negativo, cioè con la sua confutazione.

50. una "scrematura" di possibili diagnosi avviene, per così dire, nella testa del medico che porta all’abbandono di alcune ipotesi. il medico non fa altro che porre in competizione tra loro le ipotesi provvisorie che gli vengono alla mente, durante la prima visita e nelle successive tappe del percorso diagnostico; al termine "sopravviverà" quella che più si adatta al caso concreto