Épidémiologie et prévention des maladies cardio-vasculaires

1. Épidémiologie et prévention des maladies cardio-vasculaires

2. Athérosclérose • Facteurs de risques cardio-vasculaires • Définition. • Un facteur de risque est lié à une maladie donnée par un lien de causalité, établi par les études épidémiologiques. • UNE ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE permet de recenser les caractéristiques d'une population afin d'établir un lien entre certaines habitudes de vie (le tabac) ou certaines caractéristiques biologiques (l'hypercholestérolémie) avec une maladie (l'athérosclérose). • La deuxième étape du processus est d'étudier l'effet d'une diminution d'un facteur de risque sur la fréquence de la maladie. • Lorsque la suppression d'un facteur de risque diminue, la fréquence de survenue de la maladie à laquelle il est associé, le lien de causalité est établi et des recommandations peuvent être proposées par les organismes de santé publique.

3. Athérosclérose • LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DE L'ATHÉROSCLÉROSE CORONAIRE sont classables en deux groupes : • des facteurs constitutionnels • des facteurs acquis contre lesquels il est possible de lutter.

4. Athérosclérose • L'athérosclérose est définie par l'OMS comme « l'association variable de remaniements de l'intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calciques, le tout accompagné de modifications de la media ».

5. Athérosclérose • A - STRUCTURE DE LA PAROI ARTÉRIELLE NORMALE • La paroi des artères est formée de trois couches ou tuniques concentriques: l'intima en contact avec le sang circulant, la media et l'adventice. • 1. L'intima • • Les cellules endothéliales forment un revêtement parfaitement étanche, unicellulaire, limitant la lumière artérielle. • • Elles reposent sur un espace sous-endothélial qui est séparé de la media par une fine lame d'élastine, la limitante élastique interne. • 2. La media • • Elle constitue la tunique moyenne, la plus épaisse de la paroi artérielle. • • Elle est formée de couches concentriques à disposition lamellaire contenant, au sein d'un réseau de protéines fibreuses, de collagène et d'élastine et de mucopolysaccharides, des cellules à propriété sécrétoire et contractile, les cellules musculaires lisses • Elle est séparée de l'adventice par la limitante élastique externe. • 3. L'adventice • Cette tunique externe est constituée d'un tissu conjonctif peu organisé contenant des adipocytes et des fibroblastes.

6. Athérosclérose • A - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PAROI ARTÉRIELLE SAINE • 1. Fonctions de l'endothélium • Perméabilité sélective aux substances circulantes par transport actif le plus souvent. • • Rôle sécrétoire auto-, para- et endocrine: • - Synthèse de ses propres constituants. • - Élaboration de prostacycline (PGI2), principal inhibiteur de l'agrégation plaquettaire. • - Substance vasodilatatrice type EDRF-NO (oxyde nitrique, puissant vasodilatateur). • - Formation de substances fibrinolysantes. • - Synthèse de métabolites du système rénine-angiotensine tissulaire. • - Substances constrictives : endothéline, prostaglandines. • 2. Fonctions des cellules musculaires lisses • Rôle de synthèse de composants de la matrice extracellulaire de la media (élastine, collagène, muco-polysaccharides). • Catabolisme de certaines apoprotéines (type LDL) ,Contractilité assurant la vasomotricité artérielle.

7. Athérosclérose • ASPECTS MACROSCOPIQUES ET HISTOLOGIQUES DES LÉSIONS ATHÉROSCLÉREUSES • 1. Les lésions initiales • Ce sont la strie lipidique et la plaque gélatineuse. • Elles seraient éventuellement réversibles et ne touchent que l'intima. • a) Les stries lipidiques • Ce sont de petites élevures jaunâtres allongées dans le sens du courant artériel. Histologiquement, elles correspondent à des amas de cellules spumeuses riches en cholestérol estérifié dans l'intima. Ces cellules sont des histiocytes ou des macrophages. • b) La plaque gélatineuse • C'est une élevure grisâtre, translucide, saillant à peine dans la lumière. Histologiquement, il s'agit d'un oedème de l'intima dissociant le tissu conjonctif sous­endothélial.

8. 2. La plaque artéroscléreuse constituée, ou plaque fibreuse • • Elle résulte de l'évolution fibreuse des lésions précédentes. • • Elle apparaît macroscopiquement comme une lésion saillante, blanc grisâtre, dans la lumière du vaisseau.

9. Athérosclérose • 2. La plaque artéroscléreuse constituée, ou plaque fibreuse • • Elle résulte de l'évolution fibreuse des lésions précédentes. • • Elle apparaît macroscopiquement comme une lésion saillante, blanc grisâtre, dans la lumière du vaisseau. • Sur le plan histologique, on observe un endothélium vasculaire anatomiquement normal recouvrant un important épaississement intimal, composé d'une chape fibreuse entourant une zone centrale nécrotique. • *La chape fibreuse contient une abondante matrice extracellulaire et de nombreuses cellules (cellules musculaires lisses 60 %, macrophages 25 %, lymphocytes T 15 %). • *La zone centrale nécrotique est riche en dépôts lipidiques intra- et extracellulaires et débris cellulaires, et plus pauvre en cellules. Les cellules gorgées de lipides portent le nom de « cellules spumeuses » et sont des macrophages ou des cellules musculaires lisses. Les macrophages représentent 60 % des cellules de cette zone, les cellules musculaires lisses 30 % et les lymphocytes T 10 %. • Une néo vascularisation se développe de la périphérie vers le centre. *La media est parfois normale, parfois fragmentée. • La plaque athéromateuse constitue une obstruction significative de la lumière artérielle; cependant, les épisodes aigus coronariens (DDM et angor instable), les accidents vasculaires cérébraux ou des membres inférieurs correspondent le plus souvent à l'apparition d'une complication au niveau de la plaque.

10. Athérosclérose • Les lésions de l'athérosclérose compliquée • a) La calcification du matériel nécrotique • Elle est fréquente et contribue à augmenter la rigidité de la paroi vasculaire. Ces calcifications peuvent se décoller et ulcérer la paroi • artérielle. • b) L'ulcération • L'ulcération endothéliale met à nu le tissu sous-endothélial, provoquant l'agrégation plaquettaire, étape initiale de la thrombose. • c) La fissuration ou rupture de la plaque • C'est la complication majeure dans l'évolution de la plaque d'athérome, conduisant à la formation d'un thrombus majeur oblitérant parfois totalement l'artère (IDM) et/ou à la migration d'un embole en périphérie (AVC).

11. Athérosclérose • d) L'hémorragie intra pariétale • Elle est liée à la rupture des néo vaisseaux irriguant la plaque. Elle peut entraîner une augmentation brutale du volume de la plaque, avec aggravation d'une sténose. Elle peut également favoriser une dissection artérielle. • e) La thrombose pariétale • Elle peut survenir sur une plaque ulcérée ou non. II s'agit d'abord d'un thrombus blanc, puis d'un thrombus mixte. II peut être source d'embolies distales. Dans les artères de gros calibre, il reste pariétal et contribue à épaissir l'intima, diminuant le calibre vasculaire. Dans les artères de moyen et petit calibres, il peut être oblitérant, provoquant des accidents ischémiques. • f) L'embolie cruorique • Elle résulte de la mobilisation d'un fragment du thrombus. Les embolies athéromateuses sont liées à la libération de bouillie athéromateuse après rupture de la plaque. Elles surviennent sur un terrain athéromateux majeur et sont favorisées par les actes chirurgicaux, les artériographies (Seldinger) au le traitement par antivitamines K. Le tableau clinique associe des lésions cutanées (livedo, nécrose d'un orteil), et des lésions viscérales rénales, neurologiques ou digestives, dans un contexte fébrile.

12. Athérosclérose • g) Les anévrismes • Es surviennent sur des lésions athéromateuses évoluées par amincissement de la media. La zone pathologique se dilate avec formation d'un anévrisme fusiforme, siégeant surtout au niveau de l'aorte abdominale. L'anévrisme a tendance à s'accroître et peut comprimer les viscères. • II peut se thromboser partiellement et aboutir à la diminution du calibre vasculaire avec ischémie du territoire d'aval. II peut donner lieu à des embolies. • Enfin, la rupture de l'anévrisme est un accident redoutable. • Les anévrismes disséquant sont dus au clivage de la paroi par irruption de sang dans une ulcération ou une fissure. • h) La diminution du calibre de la lumière vasculaire • Elle est liée à l'extension du processus athéromateux. Elle peut être aggravée par une hémorragie intra pariétale ou une thrombose sur plaque avec organisation du thrombus. La réduction de la lumière artérielle est responsable de lésions ischémiques d'aval.

13. Athérosclérose • LOCALISATIONS PRÉFÉRENTIELLES DE L'ATHÉROSCLÉROSE • L'athérosclérose touche essentiellement les artères élastiques (aorte) ou musculo-élas­tiques, et les grosses artères musculaires. Les lésions se localisent préférentiellement au niveau des zones exposées aux turbulences circulatoires : bifurcations, coudures, nais­sance des collatérales. Les localisations principales sont les suivantes: • *Au niveau de l'aorte: crosse aortique, aorte abdominale, bifurcation en artères iliaques, naissance des collatérales. • *Artères coronaires : atteinte tronculaire ou distale. • *Artères du cerveau : principalement à l'origine des gros vaisseaux : carotide interne, vertébrale, sylvienne, tronc basilaire. • *Artères rénales : atteinte surtout ostiale. • * Artères des membres inférieurs. • Les différentes localisations périphériques de l'athérome sont souvent associées entre elles ou avec l'athérosclérose aortique.

14. Athérosclérose • B - MÉCANISMES DE L'ATHÉROGÉNÈSE • 1. Recrutement de cellules mononucléées (monocytes - lymphocytes T) • Les cellules présentes dans le sang circulant sont recrutées dans l'intima par les cellules endothéliales préalablement activées. • Cette activation permet l'apparition de protéines d'adhésion à la surface de cellules endothéliales, les plus importantes étant la E-sélectine, l'ICAM-I et la VCAM-I. Ces protéines reconnaissent des ligands spécifiques (intégrines membranaires) à la surface des cellules mononuclées, permettant leur margination puis la diapédèse vers l'intima. • Les mécanismes d'activation de l'endothélium sont encore imparfaitement connus, mais font probablement intervenir les cytokines pro-inflammatoires (II-1, 11-6 et TNF). • De nombreux facteurs chémotactiques (endothéliaux et musculaires lisses) sont également impliqués dans l'afflux de cellules inflammatoires au niveau de l'intima. • 2. Migration et dédifférenciation des cellules musculaires lisses • La migration et la prolifération des cellules musculaires lisses de la media vers l'intima se produisent sous l'influence de facteurs chémotactiques et prolifératifs, en particulier le PDGF (piatelet derived growth factor) et le bFGF (basic fibroblast growth factor). • Ces facteurs sont synthétisés par les cellules endothéliales, les macrophages et également la cellule musculaire lisse elle-même. • Ils sont responsables de la synthèse intracellulaire (musculaire lisse) de protéines de signalisation induisant la différenciation cellulaire d'un phénotype contractile vers un phénotype sécrétoire. • Ces cellules produisent alors de manière anarchique une abondante matrice extra­cellulaire, composée essentiellement de collagène mais également de glycoprotéines de structure différente de celles sécrétées par la cellule mature (fibronectine, protéogly­canes). • 3. Formation de cellules spumeuses • L'accumulation de LDL dans les macrophages et les cellules musculaires lisses conduit à la formation de cellules spumeuses, ballonnisées, gonflées de lipides. • L'oxydation des LDL plasmatiques au cours du passage endothélial va permettre leur reconnaissance par un récepteur spécifique, le récepteur « Scavenger », présent sur les cellules macrophagiques et musculaires lisses. Le récepteur n'est pas soumis à un rétro­contrôle négatif lié à l'augmentation des LDL et permet l'accumulation massive de li­pides intracellulaires. • C - HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES • II n'existe pas actuellement de théorie unique expliquant l'initiation de l'ensemble de ces phénomènes. • La théorie inflammatoire et immunologique est étayée par la présence de nombreuses cellules immunitaires au sein de la plaque, et par la production de cytokines inflammatoires. • La dédifférenciation des cellules musculaires lisses et leur clonalité évoquent un pro­cessus néoplasique focalisé. • Le phénomène initiateur résulte probablement de la conjonction de facteurs responsables de l'agression pariétale (virus, traumatisme mécanique hémodynamique, cyto­kines, LDL oxydées...).

15. Athérosclérose • ÉPIDÉMIOLOGIE • L'incidence des maladies cardio-vasculaires est très variable selon les pays et les ethnies. Ainsi on rencontre trois fois plus de décès par pathologies cardio-vasculaires aux États-Unis qu'en France. • En France, le nombre annuel d'infarctus du myocarde est compris entre 80 et 100 000 et l'incidence moyenne est estimée à 270 pour 100 000 chez les hommes et à 50 pour 100 000 chez les femmes. • La mortalité par cardiopathie ischémique a tendance à décroître dans certains pays : Etats-Unis (moins 30 % en dix ans), Finlande, Norvège, Belgique. Cette tendance n'est pas observée en Grande-Bretagne, ni en Suède et elle est même inversée dans les pays de l'Est. • La baisse d'incidence des cardiopathies ischémiques pourrait être liée à une modification du mode de vie aux Etats-Unis : • - Augmentation de consommation des huiles et graisses végétales (diminution de la cholestérolémie). • - Diminution de la consommation de tabac. • - Prévention et traitement de l'hypertension artérielle.

16. Athérosclérose • FACTEURS DE RISQUE • A - GÉNÉRALITÉS • Trois facteurs de risque principaux et indépendants sont directement en cause dans la pathogénie de l'athérosclérose: • • l'hypercholestérolémie. • l'hypertension artérielle. *le tabagisme. • II existe des associations plus fréquentes avec certaines pathologies. Ainsi, l'hypercholestérolémie et le tabagisme sont prépondérants dans le développement de l'athérome coronaire, l'hypertension artérielle dans la genèse des AVC, et le tabac et le diabète dans les artériopathies des membres inférieurs.

17. Athérosclérose • B - DYSLIPOPROTÉINÉMIE ET ATHÉROSCLÉROSE • Les dyslipoprotéinémies sont le facteur majeur prédisposant au développement et à la progression des lésions artérielles. • On considère actuellement qu'un traitement diététique et/ou médicamenteux est susceptible de faire régresser les lésions athéromateuses. • Lipides circulants et athérosclérose • a) Rôle dans l'athérogenèse *Les lipides de la plaque d'athérome sont surtout des esters du cholestérol et proviennent des lipoprotéines. • L'incidence de l'athérosclérose coronaire est en relation étroite avec la cholestérolémie (beaucoup moins avec la triglyéridémie). • e 1 % de diminution du cholestérol plasmatique entraînerait une réduction de 2 % des maladies cardio-vasculaires. • Pouvoir athérogène des hyperlipidémies primitives et secondaires (myxœdème, diabète). • b) Délimitation du risque • En dehors du risque lié aux hypercholestérolémies avec athérosclérose précoce, le chevauchement entre patients malades et indemnes est important.

18. Athérosclérose • 3. HTA et artériopathie des membres inférieurs • L'HTA est un facteur de risque majeur mais aussi un facteur pronostique, la thérapeutique antihypertensive paraissant peu efficace. • Le rôle du diabète dans cette atteinte vasculaire doit être souligné.

19. Athérosclérose • D - TABAC ET ATHÉROSCLÉROSE • 1. Tabac : facteur de risque • Athérome - Athérosclérose • Le tabac doit être considéré plus comme un facteur de risque des complications de l'athérosclérose des coronaires ou des artères des membres inférieurs que comme un facteur de risque de l'athérosclérose anatomique. • a) Tabac et lésion anatomique • Le rôle du tabac sur la progression de l'athérosclérose coronaire n'est pas établi : controversé concernant les artères cérébrales, il semble impliqué au niveau de l'aorte abdominale. • b) Tabac et complications de l'athérosclérose • Les relations tabac-infarctus du myocarde, tabac-mort subite et tabac-artériopathie des membres inférieurs sont admises. • Le tabac majore principalement le risque de mort subite mais aussi celui d'infarctus du myocarde et, à un moindre degré, celui d'angine de poitrine • Ce rôle multiplicateur du tabac est d'autant plus marqué qu'il existe un autre facteur de risque: dyslipoprotéinémie ou HTA. • Le tabac est un facteur de risque indépendant de l'artériopathie des membres inférieurs, en synergie avec le diabète. • La relation tabac-accidents vasculaires cérébraux n'est pas établie en dehors de l'association aux contraceptifs oraux chez la jeune femme. • 2. Mécanismes d'action du tabac • Le tabac serait impliqué par: • *Stimulation du système nerveux sympathique, • *Augmentation du taux d'oxyde de carbone, • *Potentielle toxicité endothéliale et Stimulation de la prolifération des cellules musculaires lisses par l'intermédiaire de l'hypoxie.

20. Athérosclérose • E - DIABÈTE ET ATHÉROSCLÉROSE • 1. Caractéristiques de l'athérosclérose diabétique • L'athérosclérose est plus précoce chez les diabétiques; chez ces sujets, elle est aussi plus fréquente et plus grave: • L'incidence du diabète dans l'athérosclérose des membres inférieurs est multipliée par 40, celle de l'infarctus du myocarde par 2 à 3, et enfin celle des AVC par 1 à 2. • La fréquence des décès post infarctus du myocarde ou cérébral et des amputations pour artérite est plus élevée chez le diabétique. • la gravité de cette athérosclérose serait liée à l'atteinte de la microcirculation et aux décompensations métaboliques induites par ces accidents. • *Cette athérosclérose se caractérise topographiquement par l'atteinte distale artériolaire. • 2. Diabète ou hyperglycémie • Le diabète est un facteur de risque à plusieurs titres: par l'hyperglycémie qui est un facteur de risque indépendant et par les perturbations associées à cette hyperglycémie : 30 % des diabétiques ont une hyperlipoprotéinémie. Le rôle tant du LDL-cholestérol que des VLDL doit être souligné. • * 35 % des diabétiques sont hypertendus. • * L'obésité est présente chez 80 % des diabétiques non insulino-dépendants. • *Perturbations hémobiologiques avec hyperagrégabilité et hyperadhésivité plaquettaire, augmentation du thromboxane A2. • *Hormones de contre-régulation (hormone de croissance, catécholamines) chez les diabétiques mal équilibrés.

21. Athérosclérose • F - AUTRES FACTEURS ASSOCIÉS À L'ATHÉROSCLÉROSE • *Hérédité cardiovasculaire (incidence de cardiopathie ischémique multipliée par 2). • • Obésité. • • Sédentarité. Stress. • • Hyper uricémie. • •Âge. • • Sexe masculin. • • Taux sanguin de fibrinogène (augmentation du risque parallèle à l'augmentation du taux sérique) • •Cas particulier de l'athérome du greffon cardiaque (immunologique).

22. Athérosclérose • PRINCIPES DU TRAITEMENT PRÉVENTIF

23. Athérosclérose • A - PRÉVENTION PRIMAIRE • La prévention primaire peut être globale, véhiculée par les médias, ou individuelle, c'est à dire après évaluation des facteurs de risque pour un sujet donné. • 1. Contrôle de l'HTA :Rôle démontré sur la mortalité par AVC, insuffisance cardiaque ou néphropathie, mais incertain si l'on considère l'infarctus du myocarde ou les complications ischémiques. • 2. Arrêt du tabac :La mortalité des ex-fumeurs étant inférieure à celle des fumeurs, la prévention primaire se devrait d'être efficace. C'est le premier objectif à atteindre dans la prise en charge du malade athéroscléreux. • 3. Contrôle de l'hypercholestérolémie :Son abaissement réduit la fréquence des accidents coronariens et probablement la mortalité de cause cardio-vasculaire. L'approche diététique (diminution des graisses, poisson...) associée au traitement par les statines a prouvé son efficacité.4. Pratique d'une activité physique :Modérée et régulière, elle apporte un bénéfice important (diminution du stress, augmentation du HDL-cholestérol...).

24. Athérosclérose • B - PRÉVENTION SECONDAIRE • Elle a pour but de ralentir la progression et de prévenir de nouvelles complications des lésions athéroscléreuses. Elle est beaucoup plus fonction de la complication de l'athérosclérose existante la motivant : tabac pour les coronariens ou l'artéritique, HTA pour les AVC, mais non pour le coronarien ou l'artéritique, hypercholestérolémie pour le coronarien. • Les médicaments antiagrégants (aspirine +++) ont prouvé leur efficacité (coronaires, AVC, membres inférieurs). De même les statines ont démontré un bénéfice important dans le postinfarctus.

25. Athérosclérose • C - HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET ATHÉROSCLÉROSE • L'hypertension artérielle est un facteur de risque indépendant comme le tabagisme et l'hypercholestérolémie. • 1. HTA et maladie coronarienne • L'incidence de la maladie coronarienne est d'autant plus importante que la TA est élevé, les valeurs de l'OMS (160 PAS, 95 PAD) correspondant déjà à une incidence accrue. Le rôle de l'HTA sur l'incidence de la cardiopathie ischémique est constamment retrouvé. *Les valeurs tant de la PAD que de la PAS sont prédictives, celle de la PAS augmentant avec l'âge alors que celle de la PAD diminue. • • L'HTA aggrave la mortalité due à l'angor et la fréquence de la mort subite. • • HTA, cholestérol et tabac ont des effets cumulatifs sur l'incidence de la maladie coronarienne. • 2. HTA et accidents athéroscléreux cérébro-vasculaires • L'HTA joue un rôle important dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques athéroscléreux (50 % des AVC) dans les deux sexes, quel que soit l'âge. • La PAS garde une meilleure valeur pronostique avec l'âge. *Le pronostic de ces accidents est grave: 20 % de mortalité.

26. Athérosclérose