Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades

1. Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS Florianópolis - Maio de 2007

2. Pilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTAR QUALIDADE ASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEAS

3. Pilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTAR CONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEAS QUALIDADE ASSISTENCIAL Mutalismo Fluxo Financeiro Favorável Produto Controlado

4. Relação Produto x Risco QUALIDADE ASSISTENCIAL Risco Econômico Financeiro

5. Desenvolvimento do Sistema • Sistema de saúde na década de 60 • Pouca Informação, • Tratamento para doenças infecciosas, • Doenças crônicas com tratamento paliativo, • Arsenal de diagnóstico reduzido, • Hospital e SADT como coadjuvantes, • Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos, • Risco Assistencial Limitado.

6. Cenário da Saúde Suplementar no Brasil Alternativas • Setor Regulamentado • População mais informada e exigente • Envelhecimento da população • Incorporação vertiginosa de novas tecnologias. • Custos ascendentes assistenciais e regulatórios. • Financiamento sob pressão. • Falta de recursos. • Conflitos entre os componentes do Setor. • Interferência crescente do Judiciário

7. Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar • Atendem apenas à demanda espontânea; • Centralidade da atenção médica; • Crescente especialização médica; • Centralidade da atenção hospitalar; • Incorporam acriticamente novas tecnologias; • Consumo excessivo de procedimentos de alto custo; • Não avaliam sistematicamente seus resultados.

8. NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ? GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA De 1900 até hoje a esperança de vida cresceu mais do que nos 5.000 anos anteriores Vida média quase dobrou nos últimos 50 anos Décadas Esperança de Vida 40 90 40 - 50 anos 70 - 80 anos 00> 80 anos

11. Carteira Beneficiários Poucos beneficiários com muita utilização O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo) Receitas $$$$ Pacientes Despesas $$$ A despesa sempre tem de ser menor que a Receita

12. CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo Financeiro Mês 3º Mês Mês 1º Mês 2º Mês DA -20% DA-20% DESPESAS DA +DM DA +DM DA +DM Mês N+1 RECEBIMENTOS Tempo 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% RESULTADO MES 80% 160% ACUMULADO

13. Índice Liquidez Corrente – Brasil Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP

14. Situação Atual

15. Tendências para a Saúde Suplementar • Concentração do Mercado- fusões e aquisições • Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo • Foco no Plano Coletivo. • Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado • Aumento na utilização da Informática na área asssitencial • Mudança na Governança Corporativa • Mudanças na Gestão da Empresas

16. Tendências para a Saúde Suplementar • Gestão da Informação como a variável mais relevante para o Setor • Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo • Integração do Sistema • Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e pp DISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica, ,depressão ,obesidade, ) • Racionalização da Incorporação Tecnológica. • Manutenção da Importância da Saúde Suplementar

17. Desafios SAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão regulador

18. Desafios SAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão regulador Marcos Legais – leis 9656 e 9961

19. Desafios SAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão regulador Marcos Legais – leis 9656 e 9961 Estabilidade Econômico Financeira Modelo Assistencial Dentro da Legislação

20. Eficiência SAÚDE SUPLEMENTAR

21. Eficiência Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso SAÚDE SUPLEMENTAR

22. Eficiência Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso SAÚDE SUPLEMENTAR Com Menos Contribuições Espontâneas

23. Pilares da Saúde Suplementar CONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEAS QUALIDADE ASSISTENCIAL Qualidade Objetiva/ Acesso Segurança Econômica

24. Segurança Econômica Autorização de Funcionamento Acompanhamento da Liquidez Acompanhamento das Provisões Regulamentadas Novo Plano de Contas Regulamentação das Provisões Necessárias Melhoria da Distribuição da Liquidez do Mercado Racionalização da Composição do Capital das OPS Estímulos a Capitalização Diminuição da Assimetria de Informações PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO

25. CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo Financeiro e Provisões Mês 3º Mês Mês 1º Mês 2º Mês DA -20% DA-20% DESPESAS DA +DM DA +DM DA +DM Mês N+1 RECEBIMENTOS Tempo 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES RESULTADO MES 80% 160% ACUMULADO 50% RECEITAS OU 80% DESPESAS PROVISÕES

26. CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL Ciclo Financeiro e Provisões Desp. Assist Oculta Mês Mês Mês Mês Mês DM +DA DM DESPESAS DM DM DM RECEBIMENTOS Tempo 100% CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES RESULTADO MES ACUMULADO PEONA DEPENDE DE NOTA TÉCNICA ATUARIAL = 1.5 RECEITA DEPENDENCIA OPERACIONAL DEPENDENCIA OPERACIONAL PROVISÕES

27. Redesenho do Mercado Modelo Dinâmico Eficiência de Mercado Foco e Missão da DIOPE Processo Natural Alteração das Normas M&A Capitalização Portabilidade Fundo Garantidor FIDC BNDES/BID RN 112 RDC 77/RN 67 Curto Prazo Recrudescimento da Normatização Longo Prazo Desregulamentação do Reajuste Preparação de Cenário Favorável

28. Efeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras Sobrecarga do Sistema Público Risco Sistêmico Hospitais/Laboratórios Risco de Insolvência Concentração Necessidade de Defesa da Concorrência Beneficiário Risco de ficar sem assistência

29. Qualidade Assistencial Contratualização TISS Autorização de Funcionamento Cadastramento da Rede de Prestadores Programa de Qualificação DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO

30. Perspectivas da regulação – Novo Modelo Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar • as operadoras gestoras de saúde; • os prestadores de serviços produtores de cuidado em saúde usuários com consciência sanitária • os beneficiários órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde. • a ANS

31. Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1 Resultados Geral por ID_AS Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência.

32. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial • Qual o problema? • População envelhecida? • População informada? • Falta de Informações? • Novas tecnologias? • Prestadores Ganaciosos? • Judiciário? • Fraude? • Outros.....

33. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com condições crônicas Cuidados Intensivos Cuidados Assistidos Cuidados usuais com suporte Pacientes Agudos

34. Qual o problema Assistencial? O problema NÃO está nos pacientes agudos. O PROBLEMA está nos pacientes que após patologias agudas apresentam sequelas ou mantém uma ou mais condições crônicas. Estes representam cerca de 27% dos clientes e são responsáveis por cerca de 64% dos custos. (KP)

35. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com doenças crônicas Cuidados Intensivos Cuidados Assistidos Cuidados usuais com suporte INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO

36. O Risco x Retorno da Saúde Suplementar Racionalizar Custos (Incorp Tecnológica x Ressarcimento SUS) Fidelização/ Sazonalidade/ Concorrência de Mercado Diferencial de produto Soluções para idosos x Alternativas para o pacto intergeracional Portabilidade de Carências/ reajuste único Padronização Indicadores Qualidd Objetiva facilita escolha Operadora Qual o papel do regulador? Liberação de reajuste e salva guardas Acreditação de operadoras e prestadores Estímulo ao mercado Beneficiário

37. Dimensão Econômico-Financeira Dimensão Qualidade Assistencial Operadora tipo 5 Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Cenário Atual

38. Dimensão Econômico-Financeira Dimensão Qualidade Assistencial Operadora tipo 5 Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Aonde o regulador quer chegar?

39. Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br