540 likes | 907 Views
THALASSOTHERAPIA OPATIJA. SPECIJALNA BOLNICA ZA MEDICINSKU REHABILITACIJU BOLESTI SRCA, PLUĆA I REUMATIZMA REFERENTNI CENTAR ZA ZDRAVSTVENI TURIZAM I MEDICINSKI PROGRAMIRANI ODMOR MINISTARSTVA ZDRAVSTVA REPUIBLIKE HRVATSKE. BUDI GLASAN DA TE BOLJE ČUJU. BUDI KRATAK DA TI BOLJE PLJEŠĆU.
E N D
THALASSOTHERAPIA OPATIJA • SPECIJALNA BOLNICA ZA MEDICINSKU REHABILITACIJU BOLESTI SRCA, PLUĆA I REUMATIZMA • REFERENTNI CENTAR ZA ZDRAVSTVENI TURIZAM I MEDICINSKI PROGRAMIRANI ODMOR MINISTARSTVA ZDRAVSTVA REPUIBLIKE HRVATSKE
BUDI GLASAN DA TE BOLJE ČUJU BUDI KRATAK DA TI BOLJE PLJEŠĆU USTANI DA TE BOLJE VIDE
SELF MONITORING PERORALNE ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE U BOLESNIKA S KARDIOVASKULARNIM BOLESTIMA Peršić V, Ružić A, Miletić B, Buršić V, Laginja J
Indikacije za peroralnu antikoagulantnu terapiju u cilju prevencije tromboembolijskih epizoda u stalnom su porastu • Takav pristup zahtijeva često i pažljivo monitoriranje bolesnika kako bi se spriječile hemoragijske i tromboembolijske komplikacije
Indikacije 0,4 % u općoj populaciji 3 – 5 % u populaciji > 65 godina 10 % u 80 - godišnjaka • ■Profilaksa i/ili liječenje: • ◊Venske tromboze • ◊Plućne embolije • ◊Tromboembolijske komplikacije povezane satrijskom fibrilacijom i zamjenom srčanih valvula • ■Stanje po preboljelom infarktu miokarda u cilju • smanjenja rizika od smrti, reinfarkta i • tromboembolijskih epizoda poput moždanog • udara i sistemske embolizacije
Podjela antikoagulantnih lijekova 1. derivati kumarina - varfarin (Marivarin) - etilbiskumacetat (Pelentan) - acenokumarol (Sintrom) 2. derivat indanediona - anisindion
1. derivati kumarina - varfarin (Marivarin) - etilbiskumacetat (Pelentan) - acenokumarol (Sintrom)
Protrombinsko vrijeme (PV) • Povijesno je to bio najpouzdaniji test za praćenje antikoagulantne terapije • Međutim: • uvođenjem sve većeg broja novijih tromboplastinskih reagencija u laboratorije, mijenja se i senzitivnost testova
Koliko različite reagencije utječu na PV i INR? Krv jednog pacijenta
INR = International Normalized Ratio ( PV bolesnika izraženo u sekundama Srednje normalno PV u sekundama ) ISI INR = INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index
Koliko različite reagencije utječu na PV i INR? Krv jednog pacijenta
Varfarin: Postojeće indikacije / intenzitet terapije _________________________________________________________ Indikacija INR raspon Cilj__Trajanje th Kardijalne valvularne proteze a)mehaničke valvule 2,5-3,5 3,0 doživotno + rizik VTE (FA, VTE, EF<30%, hiperkoagulabilnost) + ASK 100 mg b)biološke valvule 2,0-3,0 2,5 3 mj Kardijalne valvularne bolesti - prolaps mitralne valvule te aortalne i mitralne valvularne greške udruženi s FA, embolijskim epizodama i/ili uvećanjem LA 2,0-3,0 2,5 do izlječenja Tromboza srčanih šupljina 2,0-3,0 2,5 do izlječenja Fibrilacija atrija trajanja > 48 h 2,0-3,0 2,5 2-3 tj prije do 4 tj poslije kardioverzije
Varfarin: Postojeće indikacije / intenzitet terapije _________________________________________________________ Indikacija INR raspon Cilj__Trajanje th Dilatativna kardiomiopatija 2,0-3,0 2,5 ? Akutni infarkt miokarda kod visokog rizika sistemske embolizacije (infarkt prednje stijenke, teška srčana insuficijencija, muralna tromboza, tromboembolija u anamnezi, fibrilacija atrija) 2,0-3,0 2,5 3 mjeseca ACBG, PCI 2,0-3,0 2,5 3 mj? antiagr. Prevencija VTE nakon visoko rizičnih op. zahvata (DVT i PTE u anamnezi, veći ortopedski zahvati) 1,5-2,5 2,0 do krajarehab? LWH Tretman VTE i profilaksa recidiva 2,0-3,0 2,5 3-6 mj Recidivi VTE 2,0-3,0 2,5 doživotno
Ishrana i antikoagulantna terapija- namirnice koje sadrže K-vitamin • zelena salata • špinat • maslinovo i kukuruzno ulje • maslac • zečje meso • cvjetača • brokuli • kupus • jaja • grah • jagode • paradajz • mrkva • tuna • grašak • konjsko meso • sir • pršut • piletina
Ishrana i antikoagulantna terapija- namirnice koje sadrže K-vitamin • zelena salata • špinat • maslinovo i kukuruzno ulje • maslac • zečje meso • cvjetača • brokuli • kupus • jaja • grah • jagode • paradajz • mrkva • tuna • grašak • konjsko meso • sir • pršut • piletina
Interakcija lijekova s varfarinom: pojačanje djelovanja Stupanj dokazaPojačanje djelovanja varfarina Alkohol (uz prateću jetrenu bolest), amjodaron, anabolički steroidi, cimetidin, kotrimoksazol, eritromicin, flukonazol, izonijazid, metronidazol, omeprazol, piroksikam, propafenon, propranolol ciprofloksacin, itrakonazol, kinidin, fenitoin, tamoksifen, tetraciklin, vakcina protiv gripe acetilsalicilna kiselina, disopiramid, fluorouracil, ketoprofen, norfloksacin cefazolin, heparin, indometacin I II III IV
Interakcija lijekova s varfarin: inhibicija djelovanja Stupanj dokaza inhibicija barbiturati, karbamazepin, kolestiramin, grizeofulvin, rifampicin, sukralfat dikloksacilin azatioprin, ciklosporin I II III
Komplikacije peroralne antikoagulantne terapije HEMORAGIJSKE KOMPLIKACIJE 1. FATALNE – smrt 2. VEĆE HEMORAGIJE – a) intrakranijalne, okularne, artikularne, retroperitonealne b) hemoragije čiji tretman zahtijeva invazivnu ili kiruršku obradu c) hemoragije koje dovode do pada Hgb >20 g/L ili zahtijeva transfuziju 2 ili više jedinica krvi 3. MANJE HEMORAGIJE 4. MALE HEMORAGIJE (IRELEVANTNE) – manje ekhimoze, povremene epistakse bez potrebe tamponade i povremena hemoroidalna krvarenja
Komplikacije peroralne antikoagulantne terapije Faktori rizika za pojavu hemoragijskih komplikacija vrijednost INR-a > 4,5 životna dob > 70 g tijekom prvih 90 dana tretmana kada je antikoagulantna terapija bila indicirana kod arterijske vaskulopatije
Komplikacije peroralne antikoagulantne terapije NEHEMORAGIJSKE KOMPLIKACIJE 1. REAKCIJE HIPERSENZIBILITETA 2. KOŽNA NEKROZA – tromboza potkožnih kapilara i venula 3. “PURPLE TOES SYNDROME” – mikroembolije kolesterinskog tipa u vidu purpurnih pigmentacija prstiju nogu, ali i mogućim generaliziranim mikroembolijama
Učestalost kontrola ovisi o uspješnom održavanju konstantnih željenih vrijednosti PV – INR Većina metoda za određivanje PV-INR su skupe i mogu se primjenjivati samo u odgovarajućim laboratorijima, koristeći za analizu uzorak venske krvi bolesnika
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko značajnih manjkavosti: - skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju - odgađaju pravovremenu prilagodbu doze antikoagulantnog lijeka - uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika - vrijeme čekanja - ponavljane venepunkcije - odsustvovanje s posla – troškovi! - nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko značajnih manjkavosti: - skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju - odgađaju pravovremenu prilagodbu doze antikoagulantnog lijeka - uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika - vrijeme čekanja - ponavljane venepunkcije - odsustvovanje s posla – troškovi! - nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko značajnih manjkavosti: - skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju - odgađaju pravovremenu prilagodbu doze antikoagulantnog lijeka - uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika - vrijeme čekanja - ponavljane venepunkcije - odsustvovanje s posla – troškovi! - nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko značajnih manjkavosti: - skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju - odgađaju pravovremenu prilagodbu doze antikoagulantnog lijeka - uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika - vrijeme čekanja - ponavljane venepunkcije - odsustvovanje s posla – troškovi! - nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko značajnih manjkavosti: - skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju - odgađaju pravovremenu prilagodbu doze antikoagulantnog lijeka - uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika - vrijeme čekanja - ponavljane venepunkcije - odsustvovanje s posla – troškovi! - nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko značajnih manjkavosti: - skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju - odgađaju pravovremenu prilagodbu doze antikoagulantnog lijeka - uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika - vrijeme čekanja - ponavljane venepunkcije - odsustvovanje s posla – troškovi! - nemogućnost putovanja
PORTABILNI KOAGULACIJSKI MONITORI
Portabilni monitori nude brojne prednosti za bolesnika: - neovisnost u dnevnoj rutini - izbjegavanje oštećenja vena - brzo dobivanje rezultata analize - mogućnost učestalije kontrole, posebice kada fluktuirajuće vrijednosti PV-INR zahtijevaju češću korekciju doze antikoagulantnog lijeka
Portabilni monitori nude brojne prednosti za bolesnika: - neovisnost u dnevnoj rutini - izbjegavanje oštećenja vena - brzo dobivanje rezultata analize - mogućnost učestalije kontrole, posebice kada fluktuirajuće vrijednosti PV-INR zahtijevaju češću korekciju doze antikoagulantnog lijeka
Ipak, implikacija portabilnih monitora u self-monitoring programu peroralne antikoagulantne terapije zahtijeva dobro organiziranu edukaciju bolesnika od strane kvalificiranog zdravstvenog osoblja
CILJ studije usporediti rezultate self-monitoring programa za bolesnike na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji sa standardnim laboratorijskim metodama
Korišten je standardni Behring Fibrintimer II u laboratoriju za analizu uzoraka venske krvi i Coaguchek S portabilni monitor (Roche) za analizu uzoraka kapilarne krvi u self-monitoring programu
Self- monitoring* Standard N 30 30 Spol M/Ž 28(93.3%)/2(6.7%) 28(93.3%)/2(6,7%) Dob (g) 45-72(53.4) 42-70 (51.2) Dijagnoze Atrijska fibrilacija 15 (50%) 16 (53.3%) Zamjena srčane valvule 12 (40%) 12 (40%) Dilatativna kardiomiopatija 3 (10%) 2 (6.7%)
SELF MONITORING *podrazumijeva da bolesnici sami sebi određuju INR i potom se obraćaju nadležnom liječniku radi određivanja doze peroralnih antikoagulantnih lijekova Bolesnici uključeni u ovaj program bili su na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji barem 3 mjeseca prije njihovog uključivanja u self-monitoring program uz prethodno provedenu edukaciju
“Follow-up” razdoblje 3 mjeseca Broj učinjenih analiza po bolesniku 8* * Srednja vrijednost (kontrola svaka dva tjedna)
ŽELJENA VRIJEDNOST INR-a SELF MONITORING STANDARD 2.0 – 3.0 82.3% 85.4% 2.5 – 3.5 79.7% 81.3%
Fibrintimer – Coaguchek r = 0,911 r2 = 0,830 p < 0,05
VRSTE KOMPLIKACIJA(N / %) SELF MONITORING STANDARD Teške hemoragijske komplikacije 0 0 Tromboembolijske komplikacije 0 0 Blage hemoragijske komplikacije 1 (3.3%) 0
TEST RESULT WHAT TO DO NEXT TEST INR TARGET RANGE 2.0-3.0 1-1.3 REPEAT TEST, INCREASE 2 LEVELS 4 D 1.4-1.8 INCREASE 1 LEVEL 5 D 1.9-3.2 MAINTAIN 7 D 3.3-4.9 DECREASE 1 LEVEL 7 D 5-7 REPEAT TEST; STOP TAKING 5 D ACENOCOUMAROL FOR 1 DAY, THEN DECREASE 2 LEVELS INR TARGET RANGE 2.5-3.5 1-1.5 REPEAT TEST, INCREASE 2 LEVELS 4 D 1.6-2.3 INCREASE 1 LEVEL 5 D 2.4-3.6 MAINTAIN 7 D 3.7-4.9 DECREASE 1 LEVEL 7 D 5-7 REPEAT TEST; STOP TAKING 5 D ACENOCOUMAROL FOR 1 DAY, THEN DECREASE 2 LEVELS INR TARGET RANGE 3.0-4.5 1-1.5 REPEAT TEST;INCREASE 3 LEVELS AND ADD 4 D LMWH (ENOXAPARIN 40 MG/D) 1.6-2.3 REPEAT TEST; INCREASE 2 LEVELS 5 D 2.4-2.8 INCREASE 1 LEVEL 7 D 2.9-4.6 MAINTAIN 7 D 4.7-5.5 DECREASE 1 LEVEL 7 D 5.6-7.0 REPEAT TEST;INCREASE 2 LEVELS 5 D
LEVEL GUIDELINE LEVEL GUIDELINE • 1 0, 0, 1/8 • 2 0, 1/8 • 3 0, 1/8, 1/8 • 4 0, 1/8, 1/8, 1/8, 1/8 • 5 1/8 • 6 1/8, 1/8, 1/8, 1/4 • 7 1/8, 1/8,1/4 • 8 1/8, 1/4 • 9 1/8, 1/4, 1/4 • 10 1/8,1/4,1/4, 1/4 • 11 1/4 • 12 1/4, 1/4, 1/4, 1/2 • 13 1/4, 1/4 1/2 • 14 1/4, 1/2 • 15 1/4, 1/2, 1/2 • 16 1/4, 1/2, 1/2, 1/2 • 17 1/2 • 18 1/2, 1/2, 1/2, 3/4 • 19 1/2, 1/2, 3/4 • 20 1/2, 3/4 • 21 1/2, 3/4, 3/4 • 22 1/2, 3/4, 3/4, 3/4 • 23 3/4 • 24 3/4, 3/4,3/4, 1 • 25 3/4, 3/4, 1 • 26 3/4, 1 • 27 3/4, 1, 1 • 28 3/4, 1, 1, 1 • 29 1 • 30 1, 1, 1, 1 + 1/4 • 31 1, 1, 1 + 1/4 • 32 1, 1 + 1/4 • 33 1, 1 + 1/4, 1 + 1/4 • 34 1, 1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/4 • 35 1 + 1/4 • 36 1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/2 • 37 1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/2 • 38 1 + 1/4, 1 + 1/2 • 39 1 + 1/4, 1 + 1/2, 1 + 1/2 • 40 1 + 1/4, 1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 1/2 • 41 1 + 1/2 • 42 1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 3/4 • 43 1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 3/4 • 44 1 + 1/2, 1 + 3/4 • 45 1 + 1/2, 1 + 3/4, 1 + 3/4 • 46 1 + 1/2, 1 + 3/4, 1 + 3/4, 1 + 3/4 • 47 1 + 3/4 • 48 1 + 3/4, 1 + 3/4, 1 + 3/4, 2 • 49 1 + 3/4, 1 + 3/4, 2 • 50 1 + 3/4, 2 • 51 1 + 3/4, 2, 2 • 52 1 + 3/4, 2, 2, 2 • 53 2 • 54 2, 2, 2, 2 + 1/4
ZAKLJUČAK Self-monitoring program za bolesnike na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji nakon adekvatne edukacije i pouzdanog individualnog testiranja portabilnog monitora za svakog pacijenta ponaosob pruža jednako siguran, ali značajno nezavisniji i kvalitetniji život
Budućnost predstavlja self-management program u kome bolesnik samostalno određuje dozu peroralnog antikoagulantnog lijeka Ann Intern Med. 2005;142:1-10