1 / 35

MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ELIANA CASTAÑEDA MARÍN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA. CONTENIDO. Epidemiología Definiciones Fisiopatología Riesgo anestésico Caso clínico y manejo: HTA preOP IntraOP POP Conclusiones. EPIDEMIOLOGÍA.

gala
Download Presentation

MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ELIANA CASTAÑEDA MARÍN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA

  2. CONTENIDO • Epidemiología • Definiciones • Fisiopatología • Riesgo anestésico • Caso clínico y manejo: HTA preOP IntraOP POP • Conclusiones

  3. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA HTA >25 AÑOS 1/5 población 30% no diagnóstico 59% tratamiento 35% buen control 13-23% Primera causa muerte no violenta PORCENTAJE <35% 35-39,9.% 40-44.9% OMS, WHO; 2011 INTERHEART study: Lancet 2004; 364 (9438): 937-52.

  4. EPIDEMIOLOGÍA Importancia: Riesgo CV Exceso de muertes Riesgo relativo • Asociación con: • Enfermedad coronaria • Accidente cerebrovascular • Enfermedad renal BJA 2004; 82: 570-83 J Am CollCardiol 2011 57: 2037-2114

  5. EPIDEMIOLOGÍA HTA PERIOPERATORIA • 13,6-28% >40 años • HTA severa: 11% Cx • 55.5% cancelaciones causa médica • Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca BJA, 86 (6), 2001: 789-93 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

  6. DEFINICIONES HTA PERIOPERATORIA: Aumento sostenido PA > 20% presión habitual. HTA crónica o sin historia HTA SISTÓLICA AISLADA PAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg Presión de pulso >60 mmHg HTA PERIOPERATORIA Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

  7. FISIOPATOLOGÍA Flujo simpático inapropiadamente alto Venoconstricción anormal. Redistribución Remodelamiento-rigidez Aumento de la resistencia vascular periférica Hipovolemia relativa Activación SRA Barorreceptores Disfunción diastólica Liberación de renina inapropiadamente alta Manejo renal anormal de sal y agua AnesthesiologyClinicsNorth America, 17 (3), 1999, 507-528 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

  8. 100 50 50 100 150 FISIOPATOLOGÍA Autorregulación Remodelación concéntrica HTA Hipertrofia concéntrica Flujo sanguíneo Hipertrofia excéntrica Normal Presión arterial media Hipertrofia VI CurrOpinAnesthesiol1998, 11:29-35 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

  9. FISIOPATOLOGÍA Hipertensión sistólica aislada HSA Normal Frecuencia Diástole Sístole Diástole Sístole Aorta PP elevada Braunwald's Heart Disease: cap 45 J Am CollCardiol, 2011; 57:2037-2114

  10. ¿Cuál es el riesgo anestésico? • Controversial • Difícil evaluar impacto HTA aislada Edema pulmonar Falla renal ECV Arritmias Dehiscencia suturas Isquemia miocárdica CurrOpinAnaesthesiol 19:315–319, 2006 Hypertension. 2007;50:630-635 CurrentHypertensionReports 2008, 10:480–487

  11. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery 7740 Cx Eventos cardiacos: 1.1% Edad ≥68 a Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP ICC activa 1.7 (1.0-2.9) Hipertensión arterial Cx urgente DuraciónCx≥3.6 h HR ajustado (IC 95%) Transfusión GR ≥1 U 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anesthesiology 2009; 110:58–66

  12. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Labilidad hemodinámica Intubación: Presión arterial (mmHg) Normotensos: Aumenta PA 20-30 mmHg, pulso: 15-20 lat/min Hipertensos no controlados: PA: 90 mmHg, pulso: 40 lat/min Mayor Cp de catecolaminas 200 150 100 50 2 5 10 0 Anestesia 0 Tiempo después de laringoscopia (min) BJA 1998: 80: 106-122 Anaesthesia 52:107-111, 1997 ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): 125-135 Normotensos Hipertensos

  13. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Isquemia miocárdica Mayor asociación con HTA sistólica aislada- labilidad hemodinámica-HVI 312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35

  14. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Disfunción renal periOP Predictor Puntos Edad >75 a 7 Presión de pulso, mmHg 40 40-60 60-80 80-100 >100 0 4 8 Cirugía cardiaca Validación: Cohorte 2420 pacientes 4,9% compuesto renal Factor de riesgo independiente: ↑ presión de pulso preOP 12 Presión de pulso factor independiente para disfunción/falla renal 16 9 Historia de ICC 6 Historia de IAM 13 Historia de enf renal Riesgo para disfunción renal POP/diálisis 0 5 10 15 20 25 Circulation. 2007;115:733-742

  15. ¿Cuál es el riesgo anestésico? Accidente cerebrovascular Edad ≥62 a IM 6 m Historia de ACV Incidencia ACV periOP 0,1% Validación: Cohorte 173.028 pacientes Población bajo riesgo HTA factor predictor independiente Falla renal aguda Diálisis Hipertensión arterial 2.0 (1.6-2.6) Historia de AIT EPOC Tabaquismo IMC 35-40 1 10 0.1 Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296 OR ajustado (IC 95%)

  16. CASO CLÍNICO Paciente de 60 años Antecedente de HTA y dislipidemia Colelitiasis Programado para colecistectomía Tratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67 Yao & Artusio'sAnesthesiology: Problem-OrientedPatientManagement, chap 12

  17. ¿Cómo debe hacerse la evaluación preoperatoria? • Duración-tratamiento • HTA secundaria • Comorbilidades • Lesión de órgano blanco • Aplazar o no cirugía? • Suspender medicamentos? • Exámenes prequirúrgicos? BJA 92 (4), 2004: 570-83 Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548

  18. Medición PA • Valorar lesión órgano blanco ¿Aplazar o no la cirugía? • Cirugía electiva • Cirugía urgente • Estadío II • PAS 160-180 y PAD 100-110 • Estadío I • PA <160/100 Hipertensión de bata blanca Riesgo de la cirugía • Estadío III • PA ≥180/110 • ¿Lesión de órgano blanco? No Sí • Proceder a cirugía CIRUGÍA: Tratamiento preOP? Líquidos Monitoría • Estudiar y aplazar Cx 4-6 snas Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228 Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.

  19. ¿Se deben suspender los medicamentos? J Anesth (2010) 24:81–95 CurrOpinAnesthesiol2010, 23:687–690 ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

  20. ¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs Acción dual AT II: 1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemia Presión arterial Sistema renina angiotensina: Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia) Inhibe ATII En bloqueo simpático: Disminución PA marcada Activación del SRA Bloqueo del SRA Normovolemia AnesthAnalg 1999; 89: 1143–55 AnesthAnalg 2001;92:26–30 PostgradMed J 2011; 87: 472 e481 Volemia Hipovolemia

  21. ¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs Probabilidad de hipotensión moderada • RECOMENDACIONES: • Suspender 24 h antes • Suspender si: Hipovolemia • Reiniciar paciente euvolémico • A favor de suspenderlos: • Hipotensión intraOP • Vasoplejía • Aumento mortalidad Cx cardiaca Horas desde la última dosis de IECA a la Cx Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 Can J Anesth (2010) 57:736–744

  22. ¿Se deben suspender los medicamentos? IECAs • A favor de mantenerlos: • Neuroprotección • Menor respuesta presora a intubación • ↓ HTA periOP • ↓Incidencia FA • Protección renal • RECOMENDACIONES: • HTA no controlada, falla cardiaca • Euvolemia- ¡Ojo Ayuno! • Vasopresores Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481

  23. ¿Son necesarios exámenes prequirúrgicos? EKG Electrolitos Ecocardiografía Función renal Circulation 2007;116;e418-e500 Anesthesiology 2010; 112:1316 –24 Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22

  24. Continuando con el caso… • Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7 • Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas • Se presenta a quirófano con PA: 180/100 • Se debe aplazar la cirugía? • Monitoria? • Técnica anestésica?

  25. HTA EN QUIRÓFANO HTA bata blanca?: premedicar Manejo agudo? Tratamiento inmediato: Hipovolemia Hipotensión ortostática Inestabilidad 989 pacientes: 400 control, 589 estudio Retrasar cirugía no mejor que manejo preOP inmediato No diferencia eventos CV periOP J ClinAnesth 2003; 15:179–183 Circulation 2007;116;e418-e500

  26. HTA EN QUIRÓFANO Técnica anestésica y monitoría Atenuar respuesta laringoscopia Remifentanil Esmolol Nicardipina Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195

  27. Continuando con el caso… • Causas? • Límites seguros? • Se decide llevar a cirugía • Luego de intubación presenta PA 220/110

  28. HTA INTRAOPERATORIA ¿Cuales son las causas? • Plano anestésico • Líquidos CurrOpinAnaesthesiol 19:315–319, 2006

  29. HTA INTRAOPERATORIA ¿Qué límites son seguros? Complicaciones POP 254 pacientes No permitir fluctuaciones ≥20% de basal ↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones Intraoperativebloodpressure: whatpatternsidentifypatients at riskforpostoperativecomplications? Ann Surg 1990; 212:567–580. AnesthAnalg 2002; 95:273–277

  30. HTA INTRAOPERATORIA ¿Qué límites son seguros? 3 RCT CABG- Reemplazo valvular 1512 Pacientes HTA periOP Asociación con mortalidad a 30 días PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75-135 mmHgintraOP y 85-145 mmHg pre y POP se asoció con mortalidad a 30 días AnesthAnalg July 2011; 113(1):19-30

  31. Continuando con el caso… A la hora en recuperación presenta PA: 230/110 • Causas? • Manejo?

  32. HTA POSTOPERATORIA ¿Cuales son las causas? PAS: > 20% basal ≥ 15 min PAD >110 2 lecturas Factores predisponentes: Dolor, ansiedad Hipovolemia Hipotermia Distensión vesical Compromiso neurológico Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 CurrentHypertensionReports 2008, 10:480–487

  33. HTA POSTOPERATORIA ¿Cuál es el manejo? Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044 CurrentHypertensionReports 2008, 10:480–487

  34. CONCLUSIONES • Problema frecuente, cancelación cirugía • HTA periOP riesgo real de complicaciones • Riesgo aumenta con HTA sistólica aislada- PP alta • Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o lesión de órgano blanco

  35. CONCLUSIONES • Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs • HTA: Mayor labilidad hemodinámica intraOP • No permitir variaciones >20% basal • Monitoría, manejo de líquidos, medicamentos

More Related