Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk & beredskap Petroleumstilsynet

1. Viktigheten av en god granskningGranskingskonferansen 2013ClarionHotel Stavanger17. - 18. september 2013 Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk & beredskap Petroleumstilsynet

2. Innhold • På 30 minutter vil jeg si litt om: • Hvorfor Ptil gransker • Ptils rolle i en gransking • Viktigheten av god gransking

3. Hva er gransking? • Sagt enkelt: Å undersøke nøye • Sagt mer nøyaktig: Å avdekke direkte utløsende og bakenforliggende årsaker til en hendelse (dette er rolleavhengig!) • Samarbeid for Sikkerhet (SfS) definerer gransking som følger: • Gransking er en formell prosess for å klarlegge hendelsesforløp, årsaker og konsekvenser samt finne fram til effektive, korrigerende og forebyggende tiltak • Undersøkelser har samme formål som gransking, men kan utføres lokalt innen den enhet eller avdeling der hendelsen har funnet sted

4. Hvor langt skal en granske? • Hvor langt bakover skal en granske bakenforliggende årsaker? • Avhenger av ressurser, tid og granskningsgruppens mandat og rolle • Det er ingen «endelig» bakenforliggende årsak – det er der vi stopper å lete (WYLFIWYF) • Man gransker innenfor de rammene en har myndighet til å påvirke tiltak og forbedringspunkter • Forskjellige aktørene har forskjellige roller (operatør, Ptilog Politiet) • En operatør gransker gjerne tilbake til eget styringssystem • Ptil gransker også om det har foregått eventuell regelverksbrudd • Politiet etterforsker eventuelle overtredelser av gjeldende regelverk og vurderer hvorvidt det foreligger straffbare forhold.

5. Ptils granskingsrolle • Ptil kan ha to roller i en gransking: • Ptils primære rolle er å ivareta vårt ansvar som tilsynsmyndighet. • Ptils sekundære rolle er å yte politiet faglig bistand.

6. Hvorfor gransker Ptil? • Ptils gransking skal kartlegge hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende), faktiske og mulige konsekvenser og identifisere regelverksbrudd • Hensikten med Ptils granskinger er å bidra til å forebygge tilsvarende hendelser og sikre erfaringsoverføring. Gransking → læring → endring

7. Ptils gransking baseres på følgende regelverkskrav: • Kronprinsregentens resolusjon om etablering av Ptil datert 19.12.2003 • Forvaltningsloven, særlig § 15 om fremgangsmåten ved gransking o.l. • Rammeforskriften § 67 om tilsynsmyndighet • Styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner

8. Gransking – sentral del av Ptils tilsyn • Oppfølging av hendelser er en viktig del av Pils tilsyn. • Oppfølging av hendelser og gransking omfattes av tilsynsbegrepet. • Erfaringer fra denne delen av tilsynsaktiviteten brukes bl.a. til å: • prioritere tilsynsaktiviteter, • informere/orientere næringen, (erfaringsoverføring) • vurdere behov for regelverksutvikling og videreutvikling av tilsynet. • Ptil har en viktig rolle i å informere andre lands HMS- myndigheter om hendelser på norsk sokkel som kan ha relevans for disse • intern kompetanseheving

9. Hva gransker Ptil? • Avhengig av alvorlighetsgrad følger Ptil opp fare- og ulykkessituasjoner innen vårt myndighetsområde. Vårt tilsyn kan gjennomføres i form av: • Vår egen selvstendige gransking. Denne gjennomføres ofte parallelt med påtalemyndighetens etterforskning hvor Ptil yter faglig bistand. • Oppfølging av operatørens system for å følge opp hendelser • Saksbehandling av operatørselskapenes granskingsrapporter som er innsendt på forespørsel fra Ptil. • Dersom det er behov for involvering av andre tilsynsetater, kan granskingen gjennomføres i samarbeid med andre tilsynsetater.

10. Kriterier for iverksettelse av gransking i Ptil • Følgende hendelser vil kvalifisere til gjennomføring av en gransking i regi av Ptil: • tilløp til storulykke (med storulykke menes en ulykke med 3-5 alvorlige personskader eller dødsfall, eller en ulykke som setter innretningens integritet i fare), dødsfall i forbindelse med arbeidsulykke, • alvorlig personskade med potensial for dødsfall, • alvorlig svekking eller bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer som setter innretningens integritet i fare, • saker relatert til petroleumsvirksomhet som politiet etterforsker, og der Ptil yter politiet bistand gjøres som regel til gjenstand for Ptil gransking.

11. Nylige granskinger • 22.6.2013: Alvorlig hendelse på dykkerfartøyet Skandi Arctic under arbeid for Marathon Oil Norge AS (Marathon) i Nordsjøen • 17.6.2013: Hydrokarbonlekkasje på Oseberg A-innretningen. • 30.5.2013: Ammoniakkløsning på Naturkrafts gasskraftverk på Kårstø • 12.9 2012: Hydrokarbonlekkasje på Ulafeltet. • 8.11.2012: Brudd på et avblåsningsrør for matevann i krakkeranlegget på Mongstad-anlegget. • 7.11.2012: Stabilitetshendelse på den flyttbare boliginnretningen Floatel Superior • 4.9.2012: Stabilitetshendelsen på den flyttbare boreinnretningen Scarabeo8 • 13.7.2012: Brann på Valhall PCP. • 26.5.2012: Hydrokarbonlekkasje på Heimdalfeltet.

12. Mandat for Ptils gransking • Klarlegge hendelsens omfang og forløp (- normalt ved hjelp av menneske, teknologi og organisasjon (MTO) diagram), med vektlegging av sikkerhetsmessige, arbeidsmiljømessige og beredskapsmessige forhold. • Vurdere faktiske og potensiell konsekvens • Påført skade på menneske, materiell og miljø. • Hendelsens potensial for skade på menneske, materiell og miljø. • Vurdere utløsende og bakenforliggende årsaker, med vektlegging av både menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold (MTO), i et barriereperspektiv. • Diskutere og beskrive eventuelle usikkerheter /uklarheter. • Identifisere avvik og forbedringspunkter relatert til regelverk (og interne krav) • Drøfte barrierer som har fungert. (Det vil si barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke.) • Vurdere aktørens egen granskingsrapport • Utarbeide rapport og oversendelsesbrev (eventuelt med forslag til bruk av virkemidler) i henhold til mal. • Anbefale - og normalt bidra i - videre oppfølging

13. Gode granskingsprosesser • Gode granskingsprosesser i petroleumsvirksomheten er de som: • Kartlegger og dokumenterer hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende) og konsekvenser – effektivt og uhildet • sikrer erfaringsoverføring og permanent læring – i næringen og i Ptil • forebygger tilsvarende hendelser

14. Grunnleggende prinsipper for god gransking Legitimitet • Granskinger skal fremstår som uavhengige • Ha faglig kvalitet; • Granskingsmetode og prosess, relevant faglig bakgrunn, virksomhetsforståelse, forvaltnings- og regelverkskompetanse • Vise til resultater som raskt og effektivt tilrettelegger for læring og erfaringsoverføring i næringen.

15. Utfordringer for næringen – gransking og læring • Gransking: • Benytter næringen gode nok granskingsmetoder? • Har næringen tilstrekkelig granskingskompetanse, jf. RF § 12? • Er det et mål at næringen standardiserer metodene, for å lette erfaringsoverføring og sammenlikninger på tvers? • Læring: • En utfordring å kunne omsette resultater fra gransking i tiltak/ endringsprosesser. • Hvordan utvikle en kultur for læring? • Har man gode nok arenaer for læring etter ulykker internt i selskapene? • Har man arenaer for læring på bransjenivå (f.eks. innenfor Samarbeid for Sikkerhet)?

16. Viktigheten av god gransking • Granskinger og læring etter hendelser bidrar til regjeringens målsetting om at Norge skal være verdensledende innen HMS i petroleumsvirksomheten • Ptils granskinger bidrar til å skape trygghet for de som arbeider på innretningen og landanleggene der hendelsen inntraff ved at årsaker avdekkes og nødvendig korrigerende tiltak iverksettes

17. Forkynneren kapittel 12.9: Forkynneren var en vis mann, og han gav folket kunnskap. Han grunnet og gransket og lagde mange ordspråk

18. Lykke til med granskingskonferansen!