Beredskap på sykehus ved nukleær ulykke I

1. Beredskap på sykehus ved nukleær ulykke I Jon- Magnus Tangen NBC senteret Oslo Universitetssykehus Ullevål jmta 02.11.2011

2. Årsaker til nukleær ulykke • 1. Nærhet til radioaktivt materiale som ikke er forskriftsmessig beskyttet = Ekstern bestråling • 2. Spredning av radioaktivt materiale som støv og partikler ved brann eller eksplosjoner= Radioaktiv forurensning jmta 02.11.2011

3. Nærhet til radioaktivt materiale som ikke er forskriftsmessig beskyttet • Punktkilde • Eksempel: Bestrålingsanlegg for blodkomponenter Bestrålingsanlegg for sterilisering av matvarer, osv. Kilde for strålebehandling Kilde for industriell radiografi Skyldes: Defekt i avskjermingen av kilden Bevisst fjerning av avskjermingen- tyveri Brudd på sikkerhetsbestemmelsen i anlegget • I Norge et kjent tilfelle (1983) En ekstern bestrålt person er ikke selv strålefarlig- Krever ingen ekstra beskyttelsestiltak i et sykehus jmta 02.11.2011

4. Spredning av radioaktivt materiale som støv og partikler ved brann og eksplosjoner = Radioaktiv forurensning • Eksempler: Brann eller eksplosjon i kjøretøy som frakter en radioaktiv kilde eller i bygninger der det befinner seg en radioaktiv kilde ”Skitten bombe”= Spredning av radioaktivt materiale ved hjelp av eksplosiver. • Tsjernobylofre (1986)- Kombinasjon av intern og ekstern kontaminering, samt ekstern bestråling • Radioaktivt materiale deponeres på hud og klær= Ekstern kontaminering eller inhaleres eller svelges= Intern kontaminering jmta 02.11.2011

5. Direkte effekt av stråling • direkte virkning; strålingen overføres til et makromolekyl (DNA, protein) som dermed blir ionisert. jmta 02.11.2011

6. Indirekte effekt • indirekte virkning; vannmolekyler blir ionisert i cellemiljøet og det dannes frie radikaler i vann som kan skade cellen OH- H O H+ Xray  ray e- H Ho P+ OHo jmta 02.11.2011

7. Helseskader forårsaket av radioaktiv stråling • Stochastisk effekt (statistisk begrep) Økt risiko for å utvikle sykdom senere i livet- DNA skade- kreft Endotelskade- Koronarsykdom- KOLS. Risikoen er større jo større dosen har vært Aktuelt ved stråledose på ca. 100 mSV og lavere • Deterministisk effekt- Klinisk skade som opptrer hos alle eksponerte personer- a. Lokal stråleskade (for eksempel komplikasjon av strålebehandling) b. Generell stråleskade= Akutt strålesyndrom jmta 02.11.2011

8. Akutt strålesyndrom • Klinisk tilstand med karakteristiske tegn og symptomer fra flere organsystemer som følge av akutt, penetrerende stråling mot hele kroppen eller store deler av denne. Deterministisk effekt….Omfatter alle eksponerte personer- jo større dose jo alvorligere er det kliniske bildet. ” Minstekrav” for å stille diagnosen akutt strålesyndrom– signifikant reduksjon av lymfocyttmengden i blod- tilsvarer dose på 1 Gy eller mer. • Strålevirkningen på cellenivå skjer umiddelbart, men det tar tid før de kliniske symptomene kommer- latensfasen • Først: Prodromalsymptomer- irritasjon av nervesystemet- reversibelt (kvalme/ oppkast, BT fall, svimmelhet, magesmerter, diaré osv)- begynner sjelden før en time er gått- varighet 1-2 timer opp til > 12 timer. jmta 02.11.2011

9. Det kliniske bildet reflekterer stråledosen jmta 02.11.2011

10. Tidsperspektivet • Eks: pasienter fra Tsjernobylulykken (i alt 28) som døde av akutt strålesyndrom: • Prodromalsymptomer 1-2 døgn. • Helt symptomfri 7-10 dager • Nye symptomer etter ca. 10- 14 dager • Pasientene døde rundt dag 30 på grunn av beinmargssvikt og sepsis • Konklusjon: Akutt strålesyndrom er ikke ” blålysmedisin” jmta 02.11.2011

11. Hva er de viktigste organskadene ved akutt strålesyndrom? • Kombinasjonen beinmargssvikt og tarmskade • Nedsatt infeksjonsresistens kombinert med at tarmbakterier kommer inn i blodbanen jmta 02.11.2011

12. Utfordringene for et sykehus som tar imot pasienter fra en stråleulykke. 1. Ekstern kontaminering Strålefysisk dosimetri på skadestedet og ved ankomst til sykehuset. • Hvis kontaminasjon, utføre dekontaminering = Ta av klærne ( 90% reduksjon av kontaminering i tørt vær), vasking av eksponert hud / klipping av hår og skjegg. Krever spesielt anlegg utenfor sykehuset- eventuelt kan en del av mottakelsen avskjermes for dere formålet. Krever blant annet prosedyrer for oppsamling og destruering av radioaktivt avfall, radioaktivt vaskevann etc. • Ved behov for akutt kirurgisk intervensjon hos en eksternt kontaminert pasient kan pasienten behandles uten fullstendig dekontaminering- lokalene der vedkommende har vært behandlet må dekontamineres (vaskes ned) i ettertid. • Ved eksternt kontaminerte pasienter er som regel mottatt stråledose ikke klinisk signifikant. Det er de miljømessige utfordringene (hvordan håndtere kontaminerte pasienter) som er de dominerende. jmta 02.11.2011

13. 2. Intern kontaminering • På skadestedet : Hvis det er ekstern kontaminering rundt nese og munn er det sannsynlig at pasienten også er intern kontaminert. Ta strålefysike målinger fra nesepensel. • I sykehus: Målinger av radioaktivitet i urin og avføring • En intern kontaminert pasient som trenger sykehusinnleggelse må isoleres- ” gul isolasjon” • Starte medikamentell behandling som motvirker opptak i blodet eller øker utskillelsen av radioaktiv intern forurensing jmta 02.11.2011

14. Kilde Antidot *) Dose Anmerkning Transuraner (nedspaltings-produkter fra uran)= plutonium, americum, californicum o.a.) Ca- DPTA Zn-DTPA 1g i.v./ døgn Cheilator: Ca-DTPA er mer effektiv initialt. Senere er Zn-DTPA like effektiv og mindre toksisk Jod Kaliumjodid 130 mg per os Hindrer opptak av radioaktivt jod i thyroidea. Skal tas så snart som mulig etter eksposisjon Cesium, thallium Berlinerblått 1g x 3 / d per os Bryter det enterohepatiske kretsløpet Jern Deferoxamin 1g/ 12 t i.v. Cheilator Radium Strontium Na-alginat (Gaviscon®) 10 g per os Minsker absorbsjonen Radium Strontium Kalcium glukonat 1 g i.v. Øker utskillelsen I urinen Tritium Hyper-hydrering 3-4 l per dag Hydrering til toleransegrensen minsker den biologiske halveringstiden for 3H til 1/3. Polonium DMPS ( di-merkapto-sulfonat), eller DMSA (dimerkapto- Succinat) Cheilatorer jmta 02.11.2011 Kilde: ”Strålningsolyckor. Undersökning och vård av personer som utsatts för strålning”. Strålsäkerhetscentralen. Social-og helsovårdsministeriets publikasjoner. Helsingfors. 2008:15. *) Ca-- DTPA finnes ved Avdeling for Strålemedisin, Karolinska sjukhuset, Stockholm, Berlinerblått finnes i antidotlageret ved Akuttmottaket, UUS Kaliumjodid distribueres av Sosial og Helsedirektoratet i samarbeid med Krisegruppen for stråleulykker. Deferroxamin, Gaviscon og kalciumglukonat kan skaffes via apotek.

15. Eksternt bestrålte pasienter • Ingen miljømessig utfordring- ikke strålefarlige pasienter • 1. Prioritet: Finne ut hvilken stråledose pasienten har mottatt. • Strålefysiske målinger på skadestedet- bruk av ” dummy” osv. Tar tid. • Vurdere mottatt stråledose ut fra kliniske tegn og blodprøver = Biologisk dosimetri Kliniske tegn: Tid til start av prodromalsymptomer, spesielt tid til oppkast. • Blodprøver- spesielt lymfocyttallet. Formål: Vurdere prognosen– Ved mottatt stråledose opp til 4-5 Gy vil de fleste pasienter kunne overleve med adekvat behandling. Ved høyere stråledose kreves intensivbehandling- utvikling av multiorgansvikt. jmta 02.11.2011

16. To referanseinstitusjoner: • NBC senteret, Oslo Universitetssykehus, Ullevål • Statens Strålevern, Østerås jmta 02.11.2011

17. NBC senteret, Oslo Universitetssykehus, Ullevål • Kompetansesenter for medisinsk håndtering av personskade ved hendelser som involverer skadelig effekter av radioaktiv stråling (N) biologiske (B) og kjemiske ( C) stråling. • ”-- Senteret skal bidra til å øke nasjonal medisinsk kompetanse og bedre sykehusenes evne til å håndtere pasienter som har vært eksponert for slike hendelser”. • Ved mistenke eller bekreftete NBC hendelser tilbyr senteret mulighet for faglig kontakt og rådgivning for medisinsk personell, nødetatene og relevante myndigheter 24 t i døgnet. Konfereringsvakten ved akuttmedisinsk avdeling fungerer som NBC senterets representant ved ved akutte hendelser • Hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no/nbc. Inneholder link til NBC Håndboken jmta 02.11.2011