Dr Osman Örsel

1. Bağımlılık TanımıNikotin Bağımlılığı ve Diğer Bağımlılıklar ile İlişkisiBağımlılıkta Kullanılan Genel Tedaviler Dr Osman Örsel

2. Madde Kullanım Bozuklukları • DSM ve ICD sınıflandırma sistemleri, Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Psikiyatri Birliği’nin desteklediği uluslararası çalışma grubunun geliştirdiği kavramları izlemektedir. (1980 yılından bu yana terimler) • Tütün Dahil Alkol ve Madde Bağımlılığı (DSM) • Madde Bağımlılığı ve Kötüye Kullanımı (DSM) • Psikoaktif Madde Bağımlılığı (ICD) • Madde Kullanım Bozuklukları (DSM)

3. Bağımlılık nedir? • Belli bir psikoaktif madde veya bir grup maddenin kullanımına, önceden büyük değer taşıyan davranışlara göre öncelik sunan bir davranış örüntüsüyle belirli bir sendromdur. • Sendrom terimi bütün parçaların bir arada veya aynı şiddette bulunmasının gerekli olmadığına işaret eder. • Sendromun şiddeti madde kullanım davranışına ve ikincil davranışlara göre belirlenir. • Madde bağımlılığını, tekrarlayıcı fakat bağımlılıkla ilişkili olmayan madde kullanımından ayırt edecek keskin sınırlar yoktur.

4. Bağımlılık • Bağımlılık genelde psikoaktif madde kötüye kullanımıyla birlikte gelişse de günümüzde yiyecek, iş, TV, bilgisayar ve benzeri aktiviteler için de bağımlılık kavramı kullanılmaktadır. Bağımlılık davranışı yaygın bir fenomendir. • Birçok insan bir maddeye bağımlıyken, toplumun küçük bir oranında birden fazla maddeye bağımlılık söz konusudur. • Bağımlılık maddeleri çok çeşitli olabiliyor: sigara, çay, kahve, alkol, ilaç, vitaminler, plasebo vb.

7. Nikotin Bağımlılığı • Nikotin kafeinden sonra dünyada en sık kullanılan maddedir. • Tütün kullanımının arkasındaki birincil itici güç nikotin arayışıdır.

8. Nikotin bağımlılık yapıcı,psikoaktif bir maddedir. • Nucleus Accumbens ve diğer limbik yapılardaki dopaminerjik sinir uçlarında dopamin salıverilmesini artırır.

9. MSS- Nikotin ilişkisi • N. Accumbens ( Dopamin) • Locus coeruleus (Noradrenalin) • . • Beyindeki ‘ödüllendirme’ yolu (mesolimbic system) • ‘yoksunluk semptomları’yolu (locus coeruleus)

10. Nikotinerjik asetilkolin reseptörleri(N-AchRs) santral sinir sistemini içerecek şekilde bütün vücutta bulunur. Nikotin başlangıçta agonist etki eder.Sonradan endojen transmitter asetilkoline karşı reseptörleri bloke ederek antagonist gibi davranabilir.

11. Medulla Oblongata Gyrus Rectus Nucleus Cortex Median Raphe Cerebellar Sigara içiminin beyinde nikotin bağlanmasına etkisi 400 ** 350 Sigara içmeyen 300 Sigara içen 250 Reseptör yoğunluğu (fmoles/mg protein) 200 * ** 150 * ** 100 50 0 Hippocampal Formation Hippocampal Neocortex

12. Tekrarlanan nikotin alımlarının Nucleusaccumbens’deki dopamin salgısına etkisi Core Shell 50 50 Saline Nicotine Nicotine 40 40 Saline 30 30 (pg/20 m) (pg/20 m) 20 20 Dopamin Dopamin 10 10 0 0 0 30 60 90 120 150 0 30 60 90 120 150 Zaman (dk) Zaman (dk) Serum fizyolojik Nikotin

13. Birçok bağımlı içici kendilerinin NAchRs ni bloke etmek için içerler. • Sinir sistemi kendini nikotinin antagonistik etkilerinden korumak için NAchRs‘de artışa (upregulation) gider. • Bu artış toleransa yol açar.

14. TÜTÜN BAĞIMLILIĞI TANIMI WHO 1-Tütün kullanmak için güçlü istek ve davranış 2-Tütün kullanımının kontrolüne karşı bozulmuş kapasite 3-Fizyolojik çekilme belirtilerinin görülmesi 4-Tolerans kanıtları

15. 5-Kullanımının sınırlandırılmasına rağmen kullanmaya devam etmesi 6-Alternatif zevkleri ve ilgileri reddetmesi 7-Kötü sonuçlanacağını bilmesine rağmen kullanmaya kalıcı olarak devam etmesi.

16. Nikotin yoksunluk belirtileri • Huzursuzluk • Anksiyete • Uykuda bozukluk • Konsantrasyon güçlüğü • Göz- el koordinasyonunda bozulma • İştahta artış • Depresyon • Halsizlik • Aşırı sigara içme isteği

17. Bağımlılık Derecesi; • Bırakma başarısını öngörmede • Çekilme belirtilerini tahmin etmede • Farmakolojik tedavi belirlenmesinde işe yarar.

18. Bağımlılık Derecesi Ölçümü; 1-Nikotin,kotinin düzeyi ölçümleri, 2-Solunmuş havada CO düzeyi ölçümü, 3-Bağımlılık anketleri ile yapılabilir.

19. Nikotin Yoksunluğu İçin DSM-IV Tanı Kriterleri A-Nikotinin en az birkaç hafta süreyle günlük kullanımı, B-Nikotin kullanımının birden kesilmesi ya da kullanılan miktarın azaltılmasını takiben aşağıdaki belirtilerden en az 4’ünün varlığının görülmesi:

20. 1) Disforik ya da depresif duygu durum, 2)Uykusuzluk, 3)İrritabilite,sinirlilik, öfke, 4)Anksiyete 5)Konsantrasyon güçlüğü, 6)Düşük kalp hızı, 7)Artmış iştah yada kilo alımı. C- B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal,mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. Nikotin Yoksunluğu İçin DSM-IV Tanı Kriterleri

21. Nikotin Yoksunluğu İçin DSM-IV Tanı Kriterleri • D- Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

22. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi • Soru 1:İlk sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz? a)Uyandıktan sonraki ilk 5 dakika içinde (3 puan) b)6-30 dakika içinde (2 puan) c)31-60 dakika (1 puan) d)1 saatten fazla (0 puan)

23. Soru 2:Sigara içmenin yasak olduğu örneğin; otobüs,hastane,sinema gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz? a) Evet (1 puan) b) Hayır (0 puan)

24. Soru 3:İçmeden duramayacağınız, diğer bir deyişle vazgeçemeyeceğiniz sigara hangisidir? a)Sabah içtiğim ilk sigara (1 puan) b)Diğer herhangi biri (0 puan) Soru 4:Günde kaç adet sigara içiyorsunuz? a)10 veya daha az (0 puan) b)11-20 adet (1 puan) c)21-30 adet (2 puan) d)31 veya daha fazlası (3 puan)

25. Soru 5: Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde,günün diğer saatlerine göre daha sık sigara içer misiniz? a)Evet (1 puan) b)Hayır (0 puan) Soru 6:Günün büyük bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız bile sigara içer misiniz? a)Evet (1 puan) b)Hayır(0 puan)

26. Toplam Skor: 0-2:Çok az bağımlılık 3-4:Az bağımlılık 5:Orta derecede bağımlı 6-7:Yüksek bağımlılık 8-10:Çok yüksek bağımlılık

27. EMASH (European Medical Association Smoking or Health) Sigara bağımlılığı ve tedavisi için bir kılavuz yayınlamıştır.Bu kılavuza göre nikotin bağımlılığı ölçümünde tek soruluk basit bir test uygulanmaktadır. Bu testte hastalara sabah uyandıktan sonra ilk sigarayı ne zaman içtikleri sorulmakta ve ilk yarım saatte içenlerin orta ve yüksek bağımlı oldukları kabul edilmektedir.Bu kişiler aynı zamanda günde 15 yada daha fazla sigara içiyorlarsa bunlara nikotin replasman tedavisi önerilmektedir.

28. Sonuç olarak: 1-Sigara içme ergenlik yaşlarında kazanılan bir bağımlılıktır. 2-Dünya Sağlık Örgütü’ne göre bir hastalık halidir. 3Fiziksel ve psikolojik zararları vardır. 4-Hastaya uygulanan tanı ölçütleri vardır.Ancak hala yeterli değildir. 5-Bağımlılığın tanısında hastaların kendi başına veya uzman kontrolünde yanıtlanan testler kullanılmaktadır. 6-Bu testler bağımlılığın derecesini belirlemede faydalı olmasına rağmen testlerin iç tutarlıklarında ve bağımlılığın çok boyutlu değerlendirilmesinde sorunlar vardır. Sigara bağımlılığı çok boyutludur.Bağımlılığı ölçmede yeni yöntem ve testlere ihtiyaç vardır.

29. Nikotin ve Diğer Bağımlılıklar

30. Madde bağımlısı insanların çoğunluğu sadece bir maddeye bağımlı durumdadırlar. • Tütün, alkol ,ilaçlar, uyuşturucu maddeler, kahve, çay bağımlılığı gibi. Daha küçük bir grup ise birden fazla maddeye bağımlıdırlar. • Örn; Fransa’da yaşları 18-44 arasında olanların %15’i birden fazla maddeye bağımlı durumundadırlar

31. Tek madde bağımlılığı • Çoklu deneme • Çoklu tüketim • Çoklu bağımlılık

32. Bağımlılık gelişimi için maddelerin önce denenmesi, sonra tekrarlanan kullanımların olması gerekmektedir. • 1999 ESPAD araştırması sonuçlarına göre ilk bağımlı olunan maddenin türüne göre ikinci bir maddeye bağımlı olma olasılıkları değişmektedir. • Kokain, ekstazi veya alkol ilk olarak kullanıldığında diğer bir maddeye bağımlı olma olasılığı % 90 • esrar ve opiat ilk kullanıldığında ikinci bir maddeye bağımlılık oranı % 60.

33. Çoklu madde deneyenler • Genellikle legal maddeler, alkol ve sigara gibi ve 18 yaş üstü grup • İllegal maddeler • Bir maddeyi deneyen hemen her zaman bir başka madde deniyor. • Eroin kullananların neredeyse hepsi kokaini denemiş oluyor. • İlaç kullananlar daha sert maddeleri kullanmaya eğilimli

34. Sigara içen kişiler içmeyenlere göre: • 1,32 kez daha fazla alkol tüketmektedirler ve • yüksek nikotin bağımlısı kişilerin alkol bağımlısı olma riski 2,7 kat daha fazladır. • ABD de yapılan Ulusal Komorbidite Çalışması’nda nikotin ve diğer madde kullanımları arasında da benzer bir ilişki saptanmış. • Alkol bağımlılığı olanlarda sigara içme oranı %90 • Genel toplumda sigara içme oranları azalırken alkol bağımlılığı olanlarda değişiklik saptanmamıştır.

35. Çoklu madde tüketenler • En az 1 sigara / gün • Son haftada en az 3 içki • Son 12 ayda en az 10 esrara • Esrar kullananlar daha genç • Alkol kullananlar daha yaşlı • Esrar kullananlarda madde deneme 1,8-2,3 kat daha fazla iken, tütün-alkol kullananlarda yalnızca 0,7 kat fazla • Kullanılan maddeler: • alkol-tütün • Tütün-esrar • Alkol-tütün-esrar • Alkol-esrar

36. Çoklu madde tüketim nedenleri • Modaya uygun, şehirli ve festival fenomeni • Önceki kullanılan maddenin etkisini modifiye etmek için farklı bir maddenin eşlik etmesi (=polyconsume) • Maksimum pozitif etkinin sağlanma çabası • Etkilerin dağılımının eşitlenmesi, farklı zamanlarda farklı etkiler elde etmeye çalışmak • Diğer maddenin çekilmesi sırasında negatif etkinin azaltılmaya çalışılması • Değiştirme zorunluluğu, maddeye ulaşımın zorlaşması gibi

37. Alkol bırakma tedavilerinin etkinliğinde nikotinin rolü: • Nikotin ve alkol bağımlılığı tedavilerinin sonuçları tek olmalarına göre daha düşük..

38. Alkol ve tütün neden birlikte kullanılıyor ? • Diğerinin istenilen etkisini arttırıyor ya da • Diğerinin toksik, hoş olmayan etkisini azaltıyor. • Ek olarak, biri diğerinin metabolizmasını değiştiriyor. • Hayvan deneylerinde, maddelerin tek tek kullanımına göre birlikte kullanımı olanlarda daha çabuk bağımlılık gelişiyor. • Hayvan modellerinde nikotin uygulanması doğrudan alkol kullanımını arttırıyor. • İkisini birlikte kullananlarda dopamin yolakları sensitizasyonu artıyor ve diğer madde kullanımlarına daha duyarlı duruma geliyorlar.

39. Çoklu madde kullanımında olası mekanizma: • Biri diğerinin istenen (ödüllendirici) etkilerini arttırır ya da diğerinin istenmeyen (hoş olmayan) etkilerini ortadan kaldırır. • Altta yatan nörolojik mekanizmalar: • Çapraz tolerans • Çapraz güçlendirme • Ödüllendirici etkide artma

40. Çoklu madde kullanımında bunların yanında diğer psikososyal etkenler de söz konusu: • Kişilik özellikleri • Aile modeli • Psikiyatrik komorbidite

41. Çoklu madde kullanımlarında tedavi yaklaşımları kadar maddeler arası metabolik etkileşimler de araştırılan konular arasındadır. • Disülfiram, naltroxene gibi alkol bırakma tedavilerinde kullanılan farmakolojik ajanların sigara bırakma tedavisindeki yeri araştırılmaktadır. • Sıklıkla birlikte olan nikotin ve kafein bağımlılığında, nikotinin kafein metabolizması üzerindeki indükleyici etkisi ve bunun erken relapsa yol açması gibi.

42. Sigara içenlerin %86’sı kahve de kullandıklarını belirtmişlerdir. • Birlikte kullanıldıklarında kafein nikotinin etkisini kuvvetlendirir • Ayrıca sigara içimi kafeinin metabolizmasını arttırır. • Sigara bırakılması sırasında kafein alımı devam ettiğinde kafeinin kan düzeyinde %50-60 yükselme görülür.

43. Kahve içenlerde sigara kesilmesi, kafein toksisite belirtilerinin nikotin kesilme sendromuna eşlik etmesi nedeniyle güçtür. • Anksiyete ve rahatsızlık hissi ile giden kafein intoksikasyonu ortaya çıkabilir. • Sigara kesilmesine kafein yoksunluğunun eşlik etmesi durumunda ise azalmış nörostimulasyon ve artmış kafein tüketme ihtiyacı ortaya çıkar.

44. Tütün ve yasadışı maddeler • Birçok Avrupa ülkesinde sigara kullanımı düşerken, doğu Avrupa ülkelerinde artmaktadır • Fakat esrar kullanımı tüm Avrupa ülkelerinde artmaktadır.

45. Esrar ve Mitler • Sadece bir puf aldım • Esrar bağımlılık yapmaz • Tehlikeli değildir • Tedavi edici etkileri vardır

46. Bağımlılıkta Kullanılan Genel Tedaviler

47. Tedavi Hedefleri • Tedavi stratejisi belirlenirken en önemli belirleyici hastanın isteğidir. Hastanın isteği dışında tedavi edilemeyeceği unutulmamalıdır.Tedavi eden kişi hastaya uygun gördüğü yöntemi belirtebilir, ancak seçim sonuçta hastaya aittir. • Tedavi hedefi üç biçimde ele alınabilir. • 1-Kişinin kullandığı maddeyi tamamen bırakması • 2-Kişinin kullandığı maddeyi azaltması • 3-Kişinin kullandığı maddenin benzeri ile değiştirilerek kendisinin ve çevresinin gördüğü zararların azaltılması.

48. Tedavi Hedefleri • Kişinin kullandığı maddeyi azaltmasını veya tamamen bırakmasını sağlamak • Madde kullanan kişinin ruhsal ve fiziksel olarak düzelmesini sağlamak • Herhangi bir madde kullanmadan yaşamın tadını hissetmesini sağlamak • Kişinin sosyal yönden düzelerek ekonomik açıdan avantajlı duruma geçmesi. • Kendisine ve topluma zarara veren davranışların azalmasını sağlamak • Madde kullanımıyla ortaya çıkan yasal olmayan yollardan uzaklaşması

49. Motivasyonel Görüşme ve Hasta Eğitimi • Motive olmuş kişi sigara bırakmayı deneyebilir ve bu konuda destek arayabilir. • Motivasyonda : • Hekim tavsiyesi • Yasalar • Sigara fiyatı • Kültürel ve sosyal model, çevre • Medya etkili olmaktadır.

50. Alkol ya da madde kullanımında tedavi yaklaşımları diğer psikiyatrik ve fiziksel bozukluklara göre farklılıklar gösterir. Bu bozuklukların tedavisinde çeşitli yaklaşımların yeri ve önemi vardır. • ABD’ de 1990 yılları başında 8000 farklı - madde kullanımı tedavi programı-olduğu belirtilmektedir. Bugün 12000 dolayında olduğu tahmin ediliyor. • Alkol ya da madde kullananların tümüne etkili tek bir yaklaşımdan söz etmek mümkün değildir.