L’ASSISTENZA PROTESICA: dal progetto riabilitativo all’erogazione di presidi ed ausili

1. L’ASSISTENZA PROTESICA: dal progetto riabilitativo all’erogazione di presidi ed ausili Dr. Andrea Fasanelli Dr.ssa Camilla Frizzera 27 maggio 2008

2. Riferimenti normativi: • L.23.12.78. N.833 Istituzione del Servizio sanitario nazionale. • L.5/2/99 n.104 Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate. • Decreto Ministeriale 27/8/1999 n.332 Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del s.s.n.: modalità di erogazione e tariffe. • Deliberazione della Giunta Provinciale n.1245 del 15 giugno 2007 • Deliberazione della Giunta Provinciale n.1217 del16 maggio 2008

3. IL NOMENCLATORE TARIFFARIO DELLE PROTESI

4. IL NOMENCLATORE TARIFFARIO DELLE PROTESI

5. D.M. 27/8/99 n.332 (nomenclatore tariffario delle protesi) • Individuazione delle prestazioni di assistenza protesica: descrizione - codice - tariffa (Suddivisione dei presidi in 3 elenchi) • Individuazione soggetti aventi diritto alle prestazioni di assistenza protesica • Modalità di erogazione – prescrizione – autorizzazione – fornitura – collaudo.

6. D.M. 27/8/99 n.332 (nomenclatore tariffario delle protesi) ELENCO 1: • Dispositivi costruiti su misura • Dispositivi di serie predisposti, la cui applicazione richiede modifiche da tecnico abilitato • NB la costruzione, l’adattamento, l’applicazione e le modifiche devono essere effettuate da un tecnico ortopedico! (es. calzature ortopediche, protesi d’arto, sistemi di postura, carrozzine personalizzate

7. D.M. 27/8/99 n.332 (nomenclatore tariffario delle protesi) ELENCO 2: • Dispositivi di serie approntati direttamente dalle ditte costruttrici e come tali disponibili sul mercato. NB. L’applicazione o la consegna non richiede l’intervento di un tecnico abilitato. (es. stampelle, tripodi, deambulatori, biciclette, carrozzine a telaio rigido ad autospinta protesi mammarie ecc.)

8. D.M. 27/8/99 n.332 (nomenclatore tariffario delle protesi) ELENCO 3: • Apparecchi acquistati direttamente dall’A.P.S.S. ed assegnati in uso all’avente diritto. Es. respiratori, ventilatori, aspiratori, apparecchio alimentare montascale

9. PROTESI: presidi che sostituiscono totalmente o parzialmente parti del corpo mancanti (es. protesi d’arto) • ORTESI: presidi che aumentano, migliorano o controllano la funzionalità di parti del corpo presenti ma compromesse o indebolite (es. molla di Codivilla) • AUSILI: strumenti che permettono alle persone disabili di svolgere attività quotidiane non più possibili autonomamente (es. deambulatore)

10. ATTRIBUZIONE DELLE FUNZIONI in materia di assistenza protesica (Del.1217/2008: • Distretto sanitario di Trento con competenza multizonale per tutto il territorio provinciale per i presidi elenco 1 - 2 - 3 eccetto: • Ausili per stomie, cateteri, raccoglitori di urine e pannoloni, traverse ed ausili per la prevenzione e trattamento lesioni cutanee: competenti tutti i distretti (criterio residenza/iscrizione dell’assistito).  • Apparecchi per la funzione respiratoria di cui all’elenco 3: distretto Alto Garda e Ledro (salvo app. aspiratori per laringectomizzati)

11. Apparecchio alimentatore (elenco 3): servizi ospedalieri; responsabile dei servizi di nutrizione enterale.  FUNZIONI DI TUTTI I DISTRETTI : Assicurare ogni informazione in merito alla normativa vigente • Fornire la modulistica predisposta ai richiedenti • Accettare anche le richieste di competenza degli altri distretti provvedendo al loro inoltro.

12. SOGGETTI AVENTI DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA PROTESICA: • soggetti in possesso di certificazione di invalidità civile, di guerra e per servizio, ciechi, sordomuti, nonché i minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di un’invalidità permanente; • Soggetti di età superiore a 65 anni per i quali la U.O. di Medicina Legale nell’ambito della visita per l’accertamento dell’invalidità civile abbia riscontrato patologie a carattere permanente per le quali l’assistenza protesica risulti appropriata.

13. soggetti residenti iscritti al SSP non ancora in possesso del certificato di invalidità • Qualora abbiano presentato regolare domanda al competente ufficio e si trovino nelle seguenti condizioni: • Impossibilitati a deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore • Incapaci a compiere gli atti quotidiani della vita e bisognino di assistenza continua. • Pazienti ricoverati per i quali, in presenza di una menomazione grave e permanente, sia certificata la necessità di un ausilio o di una protesi prima della dimissione, fatto salvo l’avvio della procedura di riconoscimento dell’invalidità.

14. SI PRESCINE DAL REQUISITO DI INVALIDITA’: • Soggetti che soffrono di incontinenza urinaria grave, continuativa nell’arco delle 24 ore • Soggetti che soffrono di incontinenza urinaria e/o fecale congenita o portatori di stomi cutanei • Tracheostomizzati - Laringectomizzati • Amputati d’arto • Mastectomizzate o con malformazioni congenite • Soggetti che hanno subito un intervento demolitore all’occhio • Maggiorenni con deficit uditivo > 45 dB sulla media delle frequenza di 500 – 1000 – 2000 Hz. • Soggetti che usufruiscono di assistenza domiciliare integrata e cure palliative

15. MODALITA’ DI EROGAZIONE • PRESCRIZIONE • AUTORIZZAZIONE • FORNITURA • COLLAUDO

16. LA PRESCRIZIONE: • costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e riabilitazione delle lesioni o loro esiti. A tal fine la prima prescrizione deve comprendere: A)una diagnosi circostanziata; B)l’identificazione del dispositivo, ortesico o dell’ausilioprescritto, degli eventuali aggiuntivi o adattamenti necessari per la sua personalizzazione. Ogni elemento aggiuntivo potrà essere prescritto esclusivamente seguendo le indicazioni del nomenclatore che prevede specifici aggiuntivi per ogni singolo ausilio codificati nell’ambito dell’elenco di appartenenza;

17. C) Numero pezzi prescritti • D) un programma terapeutico di utilizzo del dispositivo comprendente: il significato terapeutico e riabilitativo, le modalità, i limiti e la prevedibile durata di impiego del dispositivo; le possibili controindicazioni; le modalità di verifica del dispositivo in relazione all’andamento del programma terapeutico (con esclusione degli ausili per incontinenza). • La prescrizione è effettuata da un medico specialista pubblico dipendente o convenzionato ovvero operante in strutture accreditate.

18. La prescrizione può essere effettuata dal medico di medicina generale o dal medico di distretto dell’UVM nei casi sotto elencati: • - ausili per stomie • - cateteri vescicali • - raccoglitori di urina • - pannoloni – traverse • - ausili anti-decubito • - ausili per la prevenzione e il trattamento di lesioni cutanee

19. ausili per l’evacuazione (sedia WC) • ausili per deambulazione (stampelle, tripodi, quadripodi) • deambulatori, • letto ortopedico • carrozzina rigida con gli eventuali aggiuntivi • carrozzina pieghevole con gli eventuali aggiuntivi • Saliscale • protesi mammarie • Sollevamalati • Comunicatore telefonico, termometro e orologio per ciechi

20. AUSILI PER ADI – CURE PALLIATIVE: Il medico dell’UVM dell’unità operativa assistenza primaria territoriale comopetente prescrive e autorizza direttamente i presidi necessari per la conduzione del percorso assistenziale di cui al seguente elenco: • Ausili antidecubito • Carrozzina rigida e aggiuntivi • Letto ortopedico • Sollevatore mobile • imbracatura

21. NB. La prescrizione è presentata, unitamente alla richiesta dell’assistito, all’ufficio prestazioni del distretto di residenza.

22. AUTORIZZAZIONE: • è rilasciata dal Distretto di Trento (fatto salvo ausili per l’incontinenza, stomie la cui competenza è dei distretti di residenza e presidi per la funzione respiratoria di competenza Distr. Alto Garda e L.), a seguito della presentazione della documentazione di seguito elencata: • prescrizione medica • attestato di invalidità o attestazione equipollente se non presenti in archivio • modulo domanda prestazioni ass. protesica. • preventivo di una ditta fornitrice abilitata, contenente la descrizione e la codifica dei presidi prescritti nel caso di presidi non inseriti nelle procedure pubbliche di acquisto (gara).

24. Presidi sottoposti a procedura di pubblico acquisto: 1: ausili antidecubito (cuscini materassi) ditta aggiudicataria: UNIFARM 2: ausili per evacuazione (sedia WC rialzo per WC) – per deambulazione – carrozzine + aggiuntivi : UNIFARM

25. 3: ausili per il sollevamento (solleva- persone) ditta aggiudicataria: UNIFARM 4: letti + aggiuntivi ditta aggiudicataria:VASSILLI 5: apparecchiature di sollevamento (montascale mobile a cingoli / a ruote) ditta aggiudicataria: SANITSERVICE

26. NB: in favore degli ospiti delle Residenze Sanitarie Assistenziali è assicurata dal Distretto sanitario di Trento la fornitura dei dispositivi personalizzati di cui all’elenco 1 e 3 del nomenclatore tariffario Sono forniti direttamente dalle RSA: Carrozzina a telaio rigido; ausili antidecubito; ausili per l’evacuazione; ausili per la deambulazione; bicicletta; sollevapersone; letto ortopedico

27. Il concetto di “ RICONDUCIBILITA’ ”: L’Assistito, di propria iniziativa o su proposta dello specialista, può scegliere un modello di dispositivo non incluso nel nomenclatore tariffario ma riconducibile ad esso per omogeneità funzionale. Lo specialista esplicita le ragioni riabilitative che motivano l’individuazione della protesi prescritta e ne specifica l’omogeneità funzionale a quella del nomenclatore tariffario. Spetta allo stesso medico specialista la controfirma della scheda/progetto della ditta recante il prezzo complessivo e le quote poste a carico del SSP e dell’assistito.

28. TEMPI DI CONSEGNA: La fornitura del dispositivo protesico personalizzato (el.1) avviene non oltre i tempi massimi specifici per categoria di dispositivi, indicati nell’allegato al nomenclatore tariffario. Esempi: Plantari: 20 gg lavorativi Calzature ortopediche di serie: 20 gg. Calzature ortopediche su misura: 60 gg. Protesi di arto inf. Definitiva: 90 gg.

29. TEMPI DI CONSEGNA: La fornitura del dispositivo protesico standard (el.2) forniti tramite appalto si applicano i tempi stabiliti nel contratto. Esempi: Ausili antidecubito: 5 gg lavorativi Ausili per la deambul./carrozzine: 5 gg. Sollevatori: 5 gg. Letti: 6 gg.

30. IL COLLAUDO: • La congruenza clinica e la conformità del presidio ai termini dell’autorizzazione vengono accertate mediante collaudo. Il collaudo è effettuato dal medico prescrittore o, in alternativa, dal tecnico abilitato o dal fisioterapista. • Il collaudo viene sempre fatto in tutti i casi in cui sia richiesto dal paziente

31. LETTO ORTOPEDICOMATERASSO ANTIDECUBITO

32. LETTO ORTOPEDICOMATERASSO ANTIDECUBITO • (ausili per la prevenzione del decubito): possono essere prescritti ad invalidi affetti da patologie gravi che obbligano alla degenza senza soluzione di continuità, cioè a pazienti costretti per gran parte della giornata a letto, fatti salvi brevi periodi nei quali essi possono trovare giovamento dalla collocazione su comoda o carrozzella fissa (sono quindi esclusi i soggetti che hanno la possibilità di utilizzare, autonomamente o con accompagnatore, carrozzelle per esterni).

33. Possono inoltre beneficiare di letti ortopedici e materassi invalidi affetti da patologie gravi che comunque obbligano a degenze prolungate ed il presidio rappresenta un importante aiuto per le funzioni fisiologiche (es. sclerosi multipla, insufficienze respiratorie gravi, esiti neurologici gravi). • Le situazioni patologiche di cui sopra dovranno essere certificate dal medico specialista con appropriata relazione sanitaria. • Nel caso di richiesta di letto elettrico il medico richiedente deve certificare che il paziente è privo di assistenza continuativa e che è in grado di utilizzarlo autonomamente.

34. CARROZZINE:

35. CARROZZINE: • Possono essere prescritte ad invalidi non deambulanti con le seguenti indicazioni: carrozzine a telaio rigido: • sono prescrivibili (in alternativa fra loro) in favore di soggetti affetti da patologie che ne limitano l’utilizzo prevalentemente all’interno dell’abitazione, oppure ad invalidi che già usufruiscono di ausili per la prevenzione del decubito;

36. carrozzine pieghevoli (ad autospinta o manovrabili da un accompagnatore): • sono prescrivibili ad invalidi affetti da patologie che possono trovare beneficio nel trasferimento all’esterno nell’ambito di un progetto riabilitativo. • Qualora il paziente conservi un buon grado di vita relazionale e contemporaneamente non usufruisca già di un presidio per la prevenzione del decubito il medico prescrittore potrà proporre la concessione di entrambi i presidi di cui sopra (carrozzina a telaio rigido e carrozzina pieghevole) supportando la richiesta con motivata relazione clinica.

37. carrozzine pieghevoli superleggere: sono prescrivibili, in alternativa alle carrozzine pieghevoli standard, ad adulti invalidi e minori di anni 18 non deambulanti che svolgono una intensa attività esterna (di lavoro, studio riabilitazione ecc.). Tale attività deve essere dichiarata dall’avente diritto direttamente al funzionario del Distretto

38. carrozzine elettriche: • sono prescrivibili a soggetti in possesso dei requisiti neuropsichici e fisici in grado di determinare il controllo del veicolo in condizioni di sicurezza. Tale stato deve essere certificato dal medico specialista pubblico prescrittore. • Nel caso del modello per uso esterno l’invalido dovrà dichiarare al funzionario del Distretto l’utilizzo su reti viarie con asperità o pendenze tali da comportare un impegno severo degli organi meccanici ed elettrici e tale modello è concedibile in alternativa a quello per uso interno.

39. PRESIDI PREVISTI DALL’ELENCO 3: APPARECCHI ACQUISTATI DIRETTAMENTE DALL’AZIENDA ED ASSEGNATI IN USO • MONTASCALE: prescrivibili a soggetti totalmente non deambulanti dimoranti abitualmente in edifici sprovvisti di ascensori idonei, serviti da scale non superabili mediante l’installazione di una rampa (D.M. Lavori Pubblici 14.8.89 n.236) oppure per il superamento di barriere architettoniche interne all’abitazione.

40. MONTASCALE: a cingoli a ruote

41. La richiesta di montascale mobile deve essere accompagnata da una dichiarazione del medico di MMG o specialista che attesti la disabilità del richiedente e l’idoneità dello stesso a gestire il montascale (anche) con l’aiuto di altra persona idonea. APSS provvede a: Verificare l’idoneità delle scale all’utilizzo del montascale Verificare la capacità del richiedente di utilizzare il montascale con l’aiuto di altre persone e assicurare l’addestramento all’uso del mezzo

42. PROPRIETA’ DEGLI AUSILI Rimangono di proprietà dell’Azienda i dispositivi di cui all’elenco 1 e 2 di seguito elencati, che sono riutilizzabili, e sono ceduti in comodato all’assistito, il quale si impegna a restituirli all’Azienda qualora non vengano più utilizzati. Ausili personalizzati elenco 1 • stabilizzatori • triciclo • carrozzine pieghevoli • carrozzine elettriche • passeggino riducibile • sistemi di postura modulari • seggiolone polifunzionale

43. PROPRIETA’ DEGLI AUSILI Ausili standard elenco 2 NT • ausili per la deambulazione utilizzati con un braccio (stampelle, tripodi e quadripodi) • deambulatori • carrozzine • passeggini • sollevatori • seggioloni • letti • ausili per evacuazione I presidi di cui all’allegato 3 del nomenclatore tariffario sono di proprietà dell’azienda sanitaria e sono assegnati in uso agli assistiti.

44. Tempi minimi di rinnovo Art. 5 D.M. 332/1999- Tempi minimi di rinnovo La azienda Usl non autorizza la fornitura di nuovi dispositivi protesici definitivi in favore dei propri assistiti di età superiore ai 18 anni prima che sia trascorso il tempo minimo di rinnovo, specifico per tipo di dispositivo, allegato al regolamento. Ad esempio: • Calzature e rialzi: - soggetti deambulanti 12 mesi - soggetti non deambulanti e con gravi deformità ai piedi 18 mesi • Protesi modulare di gamba 4 anni • Carrozzina a trazione elettrica 6 anni • Carrozzina ad autospinta pieghevole 5 anni • Deambulatori, sollevatori e biciclette 8 anni • Stabilizzatori 4 anni • Sistemi di postura 5 anni • Letto ortopedico 8 anni • Materasso antidecubito in materiale espanso 5 anni • Materasso antidecubito a settori pneumatici 3 anni • Cuscino antidecubito 3 anni

45. Tempi minimi di rinnovo • I tempi minimi di rinnovo possono essere abbreviati, sulla base di una dettagliata relazione del medico prescrittore, per particolari necessità terapeutiche o riabilitative o in caso di modifica dello stato psicofisico dell’assistito. • In caso di smarrimento, di rottura accidentale, di particolare usura del dispositivo, di impossibilità tecnica della riparazione o di non convenienza della riparazione stessa ovvero di non perfetta funzionalità del presidio riparato, la azienda Usl può autorizzare, per una sola volta, la fornitura di un nuovo dispositivo protesico prima che siano decorsi i tempi minimi di cui al comma 1, sulla base di una dichiarazione sottoscritta dall'invalido o da chi ne esercita la tutela. • Alla scadenza del tempo minimo di cui al comma 1, il rinnovo della fornitura è comunque subordinato alla verifica di idoneità e convenienza alla sostituzione o riparazione da parte del medico specialista prescrittore, ai sensi dell’ articolo 4. Per i dispositivi forniti agli assistiti di età inferiore ai 18 anni non si applicano i tempi minimi di rinnovo; la azienda Usl autorizza le sostituzioni o modificazioni dei dispositivi protesici erogati, in base ai controlli clinici previsti e secondo il programma terapeutico.

46. Sanificazione degli ausili • Il servizio di sanificazione è assicurato per gli ausili di proprietà dell’APSS rientranti nelle seguenti categorie: deambulatori, carrozzine comode, carrozzine pieghevoli, sedie wc doccia, seggioloni, sistemi di postura, letti, sollevatori da parte della ditta Unifarm; carrozzine elettriche e montascale da parte della ditta Attrezzature Medico Sanitarie. • Le ditte garantiscono la perfetta funzionalità degli ausili sanificati per 6 mesi. • Il servizio di sanificazione è assicurato su una tipologia di ausili più vasta rispetto agli ausili forniti nuovi tramite appalto (es. carrozzine pieghevoli). Qualora l’ausilio richiesto sia disponibile a magazzino viene data preferenza all’ausilio sanificato rispetto al nuovo. • La sanificazione di ausili autorizzati negli anni precedenti all’avvio dell’appalto comporta che non sempre gli ausili autorizzati dal magazzino dei sanificati corrispondano in pieno alle caratteristiche degli ausili forniti nuovi tramite appalto. (es. tramite gara d’appalto vengono forniti letti di marca Vassilli, tramite magazzino vengono forniti anche ausili sanificati di marca Ksp; stesso discorso per carrozzine, deambulatori e sollevatori).

47. Ritiro degli ausili Vengono ritirati direttamente dal domicilio degli utenti tutti gli ausili per i quali vi è la riserva di proprietà dell’APSS e rientrano nel contratto in essere con le ditte Unifarm e Attrezzature Medico Sanitarie. • Non vengono ritirati i materassi antidecubito ed i cuscini, nonché ovviamente qualsiasi dispositivo monouso. • Il servizio viene attivato su richiesta dell’assistito /familiari nei casi in cui l’ausilio non sia più necessario (anche per sostituzione) e per decesso dell’assistito. In ogni caso l’ufficio provvede semestralmente ad effettuare le verifiche sugli ausili non restituiti spontaneamente a seguito del decesso dell’assistito. In questi casi viene inviata una comunicazione e in seguito la ditta per il ritiro.

48. FORNITURA E RIPARAZIONE DI PROTESI, PRESIDI ED AUSILI NON PREVISTI DAL VIGENTE NOMENCLATORE TARIFFARIO DELLE PROTESI (Allegato B della deliberazione della Giunta provinciale n.1217)

49. Due tipologie di prestazioni: • Forniture di ausili tecnici per assistenza a domicilio: per persone ricoverate affette da gravi patologie invalidanti è assicurata la fornitura e l’assistenza tecnica dei dispositivi necessari per la dimissione protetta a domicilio. La richiesta è effettuata dal medico specialista dell’U.O. che ha in cura il paziente ed è integrata dalla documentazione attestante le condizioni cliniche, la necessità del presidio e il piano terapeutico. APSS individua le patologie, elenco dei presidi, modalità di fornitura, U.O. deputateall’erogazione dei presidi ecc.

50. FORNITURA DI AUSILI PER PAZIENTI AFFETTI DA GRAVI PATOLOGIE NEUROMOTORIE • A favore di pazienti affetti da gravi malattie neuromotorie degenerative invalidanti, come la sclerosi laterale amiotrofica o le distrofie muscolari progressive, sono forniti degli ausili specifici sotto indicati, necessari per consentire la comunicazione e la relazione, nel concetto della presa in carico complessiva dei bisogni del paziente e dei familiari. • La prescrizione per tale fornitura è effettuata dal medico specialista dell’U.O. ospedaliera che ha in cura il paziente ed è integrata con la documentazione attestante le condizioni cliniche, gli ausili necessari per la presa in carico a domicilio e il piano terapeutico. • L’autorizzazione e la fornitura, per il periodo indicato dal piano terapeutico, sono di competenza di una Unità Operativa ospedaliera di recupero e rieducazione funzionale individuata dall’Azienda sanitaria con funzione multizonale.