IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLA DAY SURGERY

1. IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLA DAY SURGERY Dr. Dino Pedrotti Ospedale di Trento APSS

2. DOLORE COMPLICANZA FREQUENTE • Interferenza con la dimissione (ritardata) o di ricovero notturno • Dolore medio o severo presente fino al 40 % Chung F. Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery Can J Anesth 1996; 43, 1121-7

3. FATTORI CHE INFLUENZANO IL DOLORECarpenter R Consensus statement on acute pain management Reg Anesth 1996; 21, 152-6 • Tipologia, sede e durata intervento • Tipo, e quantità di farmaci nel periodo perioperatorio • Tecnica di anestesia • Precedenti terapie analgesiche assunte • Fattori socioculturali, età, sesso

4. MEDICINA PERIOPERATORIAè sistema organizzato • assicurare qualità nel servizio • ottimizzazione delle prestazioni • prevenzione delle complicanze • nella DS trova campo applicazione ottimale • multimodalità tecniche e farmaci • coinvolgimento dell’intero team

5. ASPETTI ORGANIZZATIVI • Caratteristiche del dolore atteso • Definizione protocolli dimensionati alla struttura • Scale dolore , informazioni al pz., strumenti registrazione • Trattamento rescue • Canale comunicazione con medico anestesista

6. IMPOSTAZIONE PRATICA • Scelta adeguata farmaci e tempi somministrazione • Regolare controllo da parte staff • Informazioni ed istruzioni adeguate su terapia • Coinvolgimento medico di famiglia • Disponibilità contatto telefonico struttura

7. PIANO TRATTAMENTO MULTIMODALE (livello A) Sfruttare gli effetti combinati di: • FANS e/o paracetamolo • Oppiacei deboli (codeina, tramadolo) • Anestetici locali Somministrati per più vie (livello A-C)

8. Protocolli valutazione dimissione • Inserire sintomo dolore per ridurre incidenza riospedalizzazioni -dolore non trattabile a domicilio- ( livello A) • Metodiche misura dolore semplici e pratiche (livello A) • Informazioni a Medico Base su trattamento antalgico

9. A B C D E del dolore in DS • Assessment: valutare dolore come quinto parametro • Balanced analgesia:multimodalità • Continuous audit: livello soddisfazione • Dimissione:istruzioni scritte • Educazione: continua, coinvolgimento MB

10. ORIGINE, SITI DEL DOLORE 1 • Cute: sede incisione –bruciore- 2. Muscoli, strutture supporto dei visceri somatico profondo, pungente, ben localizzato, aggravato dai movimenti

11. ORIGINE, SITI DEL DOLORE 2 3.Visceri: sordo e diffuso, crampi, attenuato dal riposo, associato ad ipertono simpatico 4. Dorsolombare:posizione obbligata sul letto, accentuato in artropatie

12. ORIGINE, SITI DOLORE 3 • Dolore incisionale : più frequente e più a lungo (Carpenter R. Consensus statement on acute pain management Reg Anesth 1996;21 :152-6) • AL in sede incisione migliora controllo dolore (Harrop-Griffiths W. et al Continous regional analgesia: can we afford not to use it? Anaesthesia 2001;56:299-301)

13. ORTOPEDIA, problemi relativi • Dolore componente infiammatoria, tourniquet • Dolore severo prevedibile dopo spalla e ginocchio ( Horn E et al Anesth Analg 1999, Reuben S J Bone Joint Surg Am, Rassmussens Pain 1998)

14. CHIRURGIA GENERALE, problemi relativi • Dolore maggiore su addome superiore • Moderato e meno duraturo su baso addome e pelvi

15. OST/GINECOL,problemi relativi • Dolore tipico viscerale (contrazione uterina) • Frequente nausea/vomito (prevenzione!) Joshi W Anesth Analg 2000

16. ORL, problemi relativi • Frequenti nausea, vomito, sanguinamento • Settorinoplastica: dolore intenso • Dolore: paracetamolo + codeina oppure paracetamolo + tramadolo

17. OCULISTICA, problemi relativi • Interventi minori (es. cataratta) : FANS • Strabismo: alta incidenza nausea/vomito

18. MAX/FACC., problemi relativi • Dolore-infiammazione, sanguinamento • Prevedere an. locali + FANS + rescue con tramadolo o codeina

19. UROLOGIA, problemi relativi • Interventi su pene blocco tronculare • Varicocele: blocco n. ileoinguinale • FANS (tranne vescica/prostata + oppiodi minori)

20. Dolore postoperatorio • Monofarmaco “ideale” non esiste! • Dolore medio/severo utilizzare terapiamultimodale = miglior controllo con dosi ridotte di farmaci Bisgaard T Pain 2001, Crews JC JAMA 2002; Kehlet H Anesth Analg 1993

21. CLASSIFICAZIONEFARMACI 1 • FANS: dolore somatico da trauma chirurgico e reazione infiammatoria • ANEST. LOCALI: impediscono la trasmissione del dolore ( calano tempi recupero pz. -precoce deambulazione e dimissione-, nausea/vomito e richiesta oppioidi nel postoperatorio)

24. CLASSIFICAZIONE FARMACI 2 • OPPIOIDI: impediscono trasmissione livello spinale e sovraspinale (utili in dolore somatico e viscerale) • ADIUVANTI: potenziano analgesia e riducono consumo farmaci ed effetti collaterali

26. CONCLUSIONI • I fase: schema base ad orari e dosaggio fisso • II fase: dosi a domanda (rescue dose) di un secondo farmaco (VAS > 5) e primo trattamento effetti collaterali (nausea, sonnolenza,ecc.)

27. Dolore LIEVE • Base: Paracetamolo, AL in crema o per infiltrazione periincisionale • Rescue: tramadolo

28. Dolore INTERMEDIO • Base: FANS, AL peri-incisionali o “blocchi” • Rescue: paracetamolo/codeina o tramadolo

29. Dolore FORTE • Base: AL (lunga durata? (Klein S Anesth Analg 2002) , FANS • Rescue: tramadolo, (morfina a pronto rilascio? fentanyl transdermico?)