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FMC TOURCOING le 15/12/09

« Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée » Dr N Talbodec Dr B Mesnard Service d'Hépato-gastro-entérologie CH Tourcoing. FMC TOURCOING le 15/12/09. Cas clinique. Mr P 58 ans Cs pour AEG + douleurs abdominales chroniques

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FMC TOURCOING le 15/12/09

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  1. « Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée » Dr N Talbodec Dr B Mesnard Service d'Hépato-gastro-entérologie CH Tourcoing FMC TOURCOINGle 15/12/09

  2. Cas clinique • Mr P 58 ans • Cs pour AEG + douleurs abdominales chroniques • Cs de façon épisodique... (dernière cs 2005)‏ • ATCD = HTA. Tabac occasionnel. Alcool = 50 à 60g/j • Clinique : débord hépatique à bord tranchant, perception du pôle inf de la rate,CVC abdominale. Petits angiomes stellaires pré-thoraciques.

  3. Biologie • NFS : Hb normale. Plaquettes 95 000/mm3 • B Hep : TGO (ASAT) à 1,5 N TGP (ALAT)N Gamma GT 5 N Bili N • TP 61% Albuminémie = 32 g/l

  4. Diagnostic évoqué ?

  5. Cirrhose compensée

  6. Arguments cliniques ?

  7. Diagnostic :arguments cliniques? • Dureté du foie • Angiomes pré thoraciques • CVC • SMG

  8. Arguments biologiques?

  9. Diagnostic : arguments biologiques • ↓ TP • Thrombopénie • Perturbation du bilan hépatique

  10. Principales causes de cirrhose ?

  11. Principales causes de cirrhose • Alcool +++ • Syndrome métabolique (NASH)‏+++ • VHB, VHC +++ • Hémochromatose génétique ++ • Hépatites AI / CBP + • Causes rares (Wilson, α antitrypsine, Budd-Chiari...)‏

  12. Examens biologiques nécessaires au diagnostic de cirrhose non compliquée, préalable à la cs d'hépatologie?

  13. Thrombopénie, leuco-neutropénie, macrocytose Augmentation Bloc βγ, hypoalbuminémie Tests sanguins:variations recherchées • NFS • Paramètres hépatiques • EDP

  14. Tests sanguins:variations recherchées • TP • Gly, chol, TG • Ferritinémie • CSS • Sérologies VHB VHC • Diminution • Augmentation • > 300 μg/l H >200 μg/l F • > 45% • positives

  15. Quel autre examen (non biologique) est également nécessaire au diagnostic de cirrhose non compliquée, au préalable à la cs d'hépatologie ?

  16. Echographie hépatique • Foie dysmorphique, contours bosselés ? • Parenchyme hépatique, nodule ? • Veine porte, voies de dérivation? • Taille de la rate ? • Ascite ?

  17. Concernant Mr P • Sérologies VHB VHC négatives • Glycémie et bilan lipidique normaux • Ferritinémie 760 μg/l CSS = 75%

  18. Diagnostic étiologique de cette cirrhose compensée ?

  19. Cirrhose mixte • alcool + probable hémochromatose

  20. Le patient arrive en consultation spécialisée avec ce diagnostic de CIRRHOSE COMPENSEE MIXTE (alcool + hémochromatose)‏

  21. Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ? • 1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique • 2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose • 3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités • 4) Initier la surveillance

  22. Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ? • 1)Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique • 2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose • 3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités • 4) Initier la surveillance

  23. Echographie abdominale (si non réalisée en ville) = modification morphologique du foie, contours bosselés, dilatation VP, SMG, voies de dérivation etc... • FOGD = VO ? Muqueuse en mosaïque ? ...

  24. Soit le diagnostic est retenu sur la concordance des éléments cliniques, biologiques, échographiques et endoscopiques • Sinon, en l'absence de certitude diagnostique,quel autre examen est nécessaire...?

  25. Ponction biopsie hépatique • La confirmation diagnostique repose sur la PBH sauf dans le cas particulier du VHC • Examen de référence pour le diagnostic de cirrhose • Permet d'obtenir des arguments étiologiques • Permet de rechercher des co-morbidités • Toujours possible même si troubles coag (voie trans-jugulaire)‏

  26. Le cas particulier du VHC • Tests non invasifs de Fibrose validés par l'HAS • Tests sanguins Fibrotest / Fibromètre • Mesure de l'élastométrie hépatique par Fibroscan : mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d'une onde mécanique permettant d'estimer le coeff d'élasticité. Peu de centres équipés +++

  27. Évaluation de la fibrose « Examen de référence » Biopsie hépatique FIBRO Fibrotest Fibroscan

  28. Concernant Mr P, confirmation étiologique ? • Test génétique • Recherche mutation gène HFE (C282Y)‏

  29. Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ? • 1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique • 2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose • 3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités • 4) Initier la surveillance

  30. Quels sont les paramètres nécessaires dans l'évaluation de la sévérité de cette cirrhose ?

  31. Score de CHILD-PUGH

  32. 1 point = absence 2 points = confusion 3 points = coma 1 point = absence 2 points = minime 3 points = clinique Score de Child-Pugh • Encephalopathie • Ascite

  33. 1 point < 35 2 points 35-50 3 points > 50 1 point > 35 2 points 28-35 3 points < 28 1 point > 55 2 points 45-55 3 points < 45 Score de Child-Pugh • Bilirubine totale • Albumine • TP

  34. Score de Child-Pugh A6

  35. La gravité de la cirrhose est croissante avec la valeur du score : • A5 à A6 • B7 à B9 • C10 à C15 • En cas de cirrhose compensée, la plupart des malades sont classés A.

  36. Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ? • 1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique • 2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose • 3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités • 4) Initier la surveillance

  37. Objectifs de la cs spécialisée d'hépatologie ? • 1) Finaliser le diagnostic de cirrhose compensée et l'interprétation du bilan étiologique • 2) Evaluation de la sévérité de la cirrhose • 3)Discuter du traitement spécifique et de la prise en charge des co-morbidités • 4)Initier la surveillance

  38. Surveillance • Biologie = NFS- bilan hépatique- TP- albuminémie-α foetoproteine / 6 mois • Echographie abdominale / 6 mois Foie dysmorphique ? CHC ? SMG ? Ascite ? Voies dérivations ? • FOGD = gastrite d'HTP ? VO ? VCT ? Si pas de VO = fibro tous les 3 ans Si VO = fibro tous les ans

  39. La FOGD montre des VO grade I,bien épithélialisées • Traitement ?

  40. -Pas de traitement des VO -FOGD annuelle

  41. Hormis le traitement des VO, quels autres traitements instaurez vous ?

  42. Arrêt de l'alcool • Suppression des medts hépatotoxiques • Saignées jusque ferritinémie < 50

  43. Le patient est perdu de vue et consulte 4 ans plus tard..... • Echographie inchangée • FOGD = VO de grade II

  44. Traitement ?

  45. Première intention = Β bloquants Avlocardyl 160 LP (le soir) • Si CI ou signes de fragilité endoscopique Ligature de VO

  46. Recommandations AFEFVaccinations / Hépatopathies chroniques • Quels sont les patients à vacciner ? 1)transplantés hépatiques 2) cirrhoses compensées ou non 3) CHC traité ou non 4) HAI sous immunosuppresseurs 5) Hépatopathie chronique associée à une obésité morbide

  47. CAT ? • Grippe saisonnière • Intervalle de 21 jours puis grippe H1N1 • Vaccin Pneumo 23

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