Sandy Balkaran , service des maladies infectieuses, Tourcoing

1. Sandy Balkaran, service des maladies infectieuses, Tourcoing

2. Patiente de 61 ans, origine Guinéenne Antécédents de DNID, HTA, hypercholestérolémie Séjour de 2 semaines en Guadeloupe, retour le 28/05/09, Le 28/05/09 apparition d'une hyperthermie à 39,5°, douleurs abdominales, myalgies diffuses, frissons Le 01/05/09, apparition de diarrhées non glairo sanglantes Consultation aux urgences du CH de Tourcoing le 05/05/09

3. Examen clinique • Hypotension artérielle 8/5 • Pas de marbrures • Pas de syndrome hémorragique • Apyrétique, 5 épisodes de diarrhées non glairo sanglantes • Douleur abdominale mais abdomen souple dépressible sans défense ni contracture

4. Examens paracliniques • NFS : GB 4800/mm3, PNN 2700/mm3 • Hb 13,4 g/dL plaquettes 7000/mm3 • Hématocrite à 40% • Pas de CIVD • Cytolyse hépatique (TGO =123 UI/L, TGP 56 UI/l), pas de cholestase • CRP = 9 mg/L

5. Quels diagnostics évoquez-vous? • Dengue • Accès palustre non falciparum • Fièvre typhoide -> sérodiagnostic positif IgM 4,2 (n<1,5) -> frottis goutte épaisse négatif -> hémocultures et coprocultures négatives

6. Evolution • Passage en Réanimation • Hypotension artérielle et • Thrombopénie à 7000/mm3

7. Dengue fever (DF)‏ • Incubation 4-7 jours • Céphalées frontales, rétro oculaires, myalgies et arthralgies, rash, troubles digestifs • Durée des symptômes: 5 à 7 jours • Leucopénie et thrombopénie, parfois, syndrome hémorragique

8. Tableaux sévères de dengue DHF (dengue haemorrhagic fever)‏ DSS (dengue shock syndrome)‏ • Hyperthermie (38-40°)‏ • Syndrome hémorragique • Thrombopénie <100000/mm3 • Fuite capillaire: hémoconcentration, hypoalbumininémie/ hypoprotidémie, épanchement des séreuses (plèvre, ascite)‏ • Tous les symptômes de DHF • + Choc hypovolémique • DSS imminent si douleur abdominale, vomissements incoercibles, léthargie, défervescence thermique brutale

9. En Réanimation • Après remplissage par SSI, TA à 11/8, • Diurèse conservée • Thrombopénie à 22000/mm3 spontanée, sans transfusion plaquettaire • Pas de syndrome hémorragique • Hématocrite à 31,8% après remplissage (diminution de 22,2%)‏ • Transfert en maladies infectieuses

10. Conclusion • « Dengue haemorragic fever –like » car critères de DHF sans syndrome hémorragique selon les critères de l’OMS ou Dengue Shock Syndrome sans syndrome hémorragique??? • Impossibilité d’utiliser la classification de l’OMS dans ce cas précis…..

11. Dengue: rappels* • Arbovirose • 4 sérotypes différents • Transmission par moustiques type Aedes • Zone intertropicale: Pacifique, Amérique centrale et du sud, Caraibes, Moyen et extrême Orient, Afrique • Estimation: 50 à 100 millions de cas de DF/an, 250 à 500000 cas de DHF/an *José G Rigau-Pérez et al, Dengue and dengue haemorrhagic fever,The Lancet,1998

12. Arbovirose

13. Autres manifestations • Atteinte neurologique: méningo encéphalites, encéphalopathies • Atteinte cardiaque: cardiomyopathies, myocardites • Atteinte hépatique: cas d’hépatites fulminantes décrits

14. Physiopathologie • Mécanismes de la thrombopénie mal connues au cours de la Dengue • Probable atteinte médullaire directe • Associée à une destruction périphérique • « orage cytokinique » provoqué par le virus: IL 2,6, 8, 12, IFN gamma et TNF élevé en cas de DHF • Forme grave 10 fois plus fréquente si 1ere infection avec un autre sérotype (facilitation immunologique)

15. Traitements • Traitement symptomatique • Expansion volémique en cas de choc • Traitements possibles: corticoides, immunoglobulines polyvalentes, sérum anti D • Transfusion plaquettaire

16. Corticoides

17. Corticoides • Revue de la littérature sur l’utilisation des corticoides dans les manifestations sévères de Dengue (DSS)‏ • 7 études réalisées entre 1973 et 1988 • Uniquement des enfants • Petits effectifs (n<100), corticoides en cure courte • 3 études montrent un bénéfice sur la survie , 1 sur l 'amélioration de l'hémodynamique • Pas d'évaluation sur la rapidité de récupération de la thrombopénie

18. Autres traitements • Immunoglobulines polyvalentes: peu d’études, pas de bénéfice sur la durée de la thrombopénie (Dimaano et al., Am. J. Trop. Med. Hyg., 2007) • Anti D: 1 étude randomisée (De Castro , Am.J.Trop.med.Hyg 2007), bénéfice sur la réduction de la durée de la thrombopénie, cases reports montrant un bénéfice sur les phénomènes hémorragiques

19. Transfusion plaquettaire* • But: définir des seuils transfusionnels plaquettaires précis en situation épidémique • Etude prospective • 350 patients inclus, diagnostic de Dengue prouvé et prise en charge aux urgences du CHU de Fort de France (Martinique), âgés de plus de 15 ans • Transfusion si syndrome hémorragique ou si plaquettes <5000/mm3 L.Thomas and al., Prospective observational study of low thresholds for platelets in adult dengue patients, Transfusion, 2009

20. Résultats • Plaquettes <50000/mm3 chez 34% des patients • Transfusion chez 5,5% des patients avec thrombopénie <50000/mm3 • 3 décès non liés à un syndrome hémorragique chez des patients thrombopéniques, dont 2 ayant reçu une transfusion (hépatite fulminante, SDRA, œdème cérébral). • Idem en cas de transfusion <20 000: pas de différence en terme de survie et récupération plaquettaire* Lye et al., Lack of efficacy prophylactic platelet transfusion in adult with uncomplicated dengue infection, brief report, CID, Mai 2009

21. Conclusion • Fréquence de la maladie en constante augmentation • DOM TOM+++ • Prise en charge non standardisée, notamment pour les formes graves • Corticoides, immunoglobulines • Transfusion?