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Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris

Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées. Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris. Cas Clinique. Patiente de 83 ans Pas de comorbidité Dyspnée NYHA III Signes congestifs cliniques gauches + droits Pas de sténose coronaire Créatinine 109 µMol/l. Echocardiographie.

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Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris

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Presentation Transcript

  1. Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris

  2. Cas Clinique • Patiente de 83 ans • Pas de comorbidité • Dyspnée NYHA III • Signes congestifs cliniques gauches + droits • Pas de sténose coronaire • Créatinine 109 µMol/l

  3. Echocardiographie • RAC serré 0,44 cm², gradient moyen 46 mmHg, v. max 4,2 m/sec. • IM fonctionnelle restrictive • SOR 0,34 cm² • Volume régurgitant 53 ml • Ventricule gauche 58 (45 mm/m²) / 50 mm • FEVG 25% • PAP systolique 60 mmHg

  4. Décision • RAC serré très symptomatique avec dysfonction VG • Euroscore 40% • IM fonctionnelle sévère • TAVI le10/09/2008 • Prothèse Sapien 23 mm implantée par voie fémorale • Sous anesthésie générale et guidage ETO • Suites simples

  5. Evolution • Patiente asymptomatique • Echocardiographies post-procédure

  6. Evolution de l’IM Associée au RAC Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM après RVA (17 études) • Diminution de l’IM • IM fonctionnelle • Dysfonction VG, insuffisance cardiaque • ↓ sévérité de l’IM sous anesthésie • Absence d’amélioration de l’IM • IM organique • OG dilatée • FA, HTAP • Mismatch sur prothèse aortique

  7. Traitement de l’IM Associée au RAC • Chirurgie • Double remplacement valvulaire difficultés si calcifications mortalité opératoire • RVA + plastie • RVA isolé • TAVI • Patients à haut risque • Risque opératoire et tardif vs. conséquences de l’IM et évolution

  8. Operative Mortality Euro Heart Survey STS Database

  9. Evaluation de l’IM Associée au RAC • Evaluation • Sous-estimation de la sévérité du RAC • Sur-estimation de la sévérité de l’IM • Evaluation quantitative • Mécanisme de l’IM • Organique • Prolapsus • Restriction (souvent + calcification annulaire) • Fonctionnelle • Structure valvulaire normale • IM restrictive + tenting • Fonction VG

  10. Evolution de l’IM après RVA P<0.0001 vs ERO P=0.034 vs ERO postop reduction (%) (Unger, et al. Am J Cardiol 2008; 102:1378-82 )

  11. Evolution de l’IM après TAVI • 254 patients évalués pour TAVI (82±8 ans, EuroScore 28±16%) • 119 TAVI effectués (Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

  12. Evolution de l’IM après TAVI Evolution de l’IM Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM : • FE VG • DTD VG • DTS VG (Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

  13. RAC Symptomatique et IM ERO < 20 mm² ERO 20-29 mm² ERO ≥ 30 mm² Organic MR Operative risk+comorbidities PASP > 50 mmHg LAD > 50 mm Atrial fibrillation PPM Low Intermediate High No TAVI No mitral valve surgery AVR + mitral valve surgery (preferably repair) Isolated AVR Low Intermediate High Surgical Risk Assess the ERO Functional MR Yes (Unger et al. Heart 2011;97:272-7)

  14. Conclusion • Les IM associées au RAC sont souvent minimes ou modérées • Nécessité d’une quantification précise • Analyse du mécanisme • Discuter un geste mitral selon la sévérité de l’IM, son mécanisme et le risque des différentes alternatives thérapeutiques • Ne pas récuser un geste aortique isolé si IM sévère, surtout si fonctionelle

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