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从指南到临床实践 — 药物治疗 ACS 患者的治疗

从指南到临床实践 — 药物治疗 ACS 患者的治疗. 大部分 ACS 患者都做了 PCI?. 2823 ACS 患者. 34%. 63%. 3%. 967 PCI. 1775 药物治疗. 81 CABG. 2 级医院. 3 级医院. 1731 ACS 患者. 1092 ACS 患者. 44%. 52%. 80%. 19%. 4%. 1%. 764 PCI. 899 药物治疗. 203 PCI. 876 药物治疗. 68 CABG. 13 CABG. CPACS 2005 年 ( 中国急性冠脉综合征临床路径研究 ).

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从指南到临床实践 — 药物治疗 ACS 患者的治疗

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  1. 从指南到临床实践—药物治疗ACS患者的治疗

  2. 大部分ACS患者都做了PCI?

  3. 2823 ACS患者 34% 63% 3% 967 PCI 1775 药物治疗 81 CABG 2级医院 3级医院 1731 ACS患者 1092 ACS患者 44% 52% 80% 19% 4% 1% 764 PCI 899 药物治疗 203 PCI 876 药物治疗 68 CABG 13 CABG CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究) Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750

  4. 药物治疗的ACS患者都是低危患者?

  5. CPACS研究显示：2/3的ACS高危患者采用保守治疗 CAPCS研究显示， 在所有接受介入治疗的患者中 高危患者选择介入治疗的比中、低危患者还少（GRACE评分） n=968 n=995 n=1010 Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750

  6. 药物治疗ACS患者，特别是高危患者，院内死亡率高药物治疗ACS患者，特别是高危患者，院内死亡率高 • 对2002 年以来登记 6446 例 NSTE-ACS 病人， • 按TIMI Risk Score分为低危(0 to 2),中危(3 and 4)和高危(5 to 7)三组. • 再分为介入( n=1693)和非介入( n=4756)两亚组，评价其住院死亡率 血运重建 非血运重建 p<0.001 院内死亡率(%) TIMI危险评分 J. F.Santos et al . ESC 2005

  7. 由于更多地接受内科保守（药物）治疗，NSTEMI患者的长期预后显著差于STEMI患者由于更多地接受内科保守（药物）治疗，NSTEMI患者的长期预后显著差于STEMI患者 可能的原因: NSTEMI患者通常年龄较大，具有多个高危特征，更多采用保守治疗 Basoul S, et al. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8

  8. ACS-II：NSTEMI患者的长期生存率 未冠照 仅冠照 冠照＋PCI 冠照＋CABG 生存率 患者数 入院以后的时间（月） 接受保守（药物）治疗的NSTEMI患者长期生存率显著不如介入患者 经校正后年龄、性别、Killip分类、既往心梗/心绞痛和肾衰的p<0.001

  9. 1年内每6名冠心病患者中就有1名会发生主要心血管事件1年内每6名冠心病患者中就有1名会发生主要心血管事件 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件 *如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整 Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):1197–1206

  10. 药物治疗的ACS患者同PCI患者一样得到了充分治疗?药物治疗的ACS患者同PCI患者一样得到了充分治疗?

  11. REACH研究显示：与接受介入治疗的患者相比，药物治疗患者得到最少有循证医学证据支持的药物治疗 Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:1212–1215.

  12. GRACE研究显示，非PCI（药物治疗）的ACS患者中氯吡格雷的使用率远远低于PCI患者.GRACE研究显示，非PCI（药物治疗）的ACS患者中氯吡格雷的使用率远远低于PCI患者. Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006

  13. 3级医院 2级医院 入院时或住院期间 出院时 出院后6个月随访时 ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降, 而二级医院治疗率较三级医院低 98% 100% 96% 93% 94% 89% 88% 80% 63% 54% 60% 43% 37% 40% 31% 21% 20% 0% ASA 氯吡格雷 高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS

  14. 氯吡格雷75mg对药物治疗ACS患者的疗效低于对PCI患者的疗效?氯吡格雷75mg对药物治疗ACS患者的疗效低于对PCI患者的疗效?

  15. 相对危险下降 18% 心血管死亡、心梗或卒中 相对危险下降 20% 心血管死亡、心梗或卒中 1/3 为介入治疗患者（36%） 2/3 为药物治疗患者（64%） CURE研究中2/3的患者采用药物治疗波立维对其与对PCI患者的疗效一样显著 Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.

  16. 安慰剂 氯吡格雷 死亡/心梗/卒中 TIMI评分 不论患者的危险程度如何，氯吡格雷75mg都一致降低其临床终点事件的发生 Budaj A. Circulation. 2002;106:1202-1622.

  17. 24小时内死亡/心梗/卒中 CURE 研究：300mg负荷剂量氯吡格雷的作用在用药24小时内就体现出来 Yusuf S. Circulation 2003;107:966

  18. 急性期 (<30 天) 长期 (>30 天) 每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01) 每治疗1000例患者可减少12事件发生(p=0.002) 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 每治疗1000例患者增加3例出血(p=0.10) 发生率 % 3 每治疗1000例患者增加 1 例出血(p=0.66) 3 2 2 1 1 0 0 死亡/MI/卒中 危及生命的出血 死亡/MI/卒中 危及生命的出血 氯吡格雷 安慰剂 CURE研究结果显示：不论在早期 (<30天)还是长期治疗(30天－12 月)，氯吡格雷临床益处均超过出血的风险 Courtesy G Montalescot

  19. 10 9 6 7 8 4 1 2 5 3 0 0 7 14 21 28 氯吡格雷75mg降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率 安慰剂 9%RRR (p=0.002) 氯吡格雷 安慰剂: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%) 事件 (%) 氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%) 主要终点: 死亡、再梗、脑卒中 随机分组后的天数 (最长28天) COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621

  20. 9 7 8 6 4 3 5 1 2 0 0 7 14 21 28 氯吡格雷75mg降低药物治疗的STEMI患者死亡率 安慰剂 7% RRR (p=0.03) 氯吡格雷 安慰剂: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%) 死亡率 (%) 氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%) 联合主要终点: 死亡(院内死亡率) 随机分组后的天数 (最长28天) COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621

  21. CLARITY-TIMI 28 CLARITY:氯吡格雷改善冠脉再灌注 主要终点: TIMI 0 或1级血流, 死亡或心梗* 36% OddsReduction† P<0.001 TIMI 0/1 血流,死亡或心梗(%) (n=1,739) (n=1,752) * For subjects not receiving angiogram, death or MI at Day 8 or hospital discharge is the end point. † Based on odds ratio 0.64 (95% CI, 0.53-0.7), P<0.001). Based on Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189.

  22. 安慰剂 (14.1%) 15 20%* p = 0.03 10 氯吡格雷 (11.6%) 发生终点事件的患者 (%) 5 0 0 5 10 15 20 25 30 时间 (天) CLARITY: 30天时氯吡格雷75mg显著减少的临床事件 *心血管死亡,MI 或再发缺血导致急性血运重建的比值比 Sabatine et al. New Engl J Med. 2005;352:1179-89.

  23. CAPRIE: 氯吡格雷75mg显著降低心梗、缺血性卒中和血管性死亡的风险，为患者带来长期获益 平均随访时间=1.91年 (N=19,185) 8.7%* 总体相对风险下降 P=0.045 16 ASA 12 累积事件率 (%) 氯吡格雷l 8 研究的患者为:近期MI, 近期缺血性卒中或确诊PAD的患者 4 0 36 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 随访时间（月） * ITT analysis. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.

  24. 2007年ESC非ST段抬高ACS指南 急性期/长期抗血小板治疗 I IIa IIb III 如无禁忌，所有患者阿司匹林起始负荷剂量160–325 mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75–100 mg 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则氯吡格雷应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能 如需行CABG，手术应在停用氯吡格雷5天后进行 不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷） 不主张长期或永久停用阿司匹林和（或）氯吡格雷，除非有临床停药指征。 A A B B C C C Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The European Society of Cardiology 2007. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161

  25. 2007年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南 急性期/长期抗血小板治疗 I IIa IIb III A 患者应尽早服用阿司匹林，如无禁忌，应长期服用 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月， 最好持续1年 置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75~162mg. 氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。 所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。 A A A B B B ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;803-877; originally published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185752

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