Trygga äldre i Norrbotten - ett gemensamt ansvar Gemensam handlingsplan 2014

1. Trygga äldre i Norrbotten - ett gemensamt ansvar Gemensam handlingsplan 2014

2. Grundläggande information • Bakgrund • 2014 fokus på Sammanhållen vård och omsorg i samverkan mellan kommuner och landsting. • Nya närsjukvårdsorganisationen i Norrbottens läns landsting har ett tydligare samverkansuppdrag. • Ett nytt styr- och ersättningssystem i landstinget kan bidra till ökade möjligheter att styra insatser som gagnar målgruppen. • Verksamhetsstrategi: • Ledningskraft • Utvecklingsledare/verksamhetsutvecklarecentralt och i länsdelarna • Breddinföra förstärkt samarbete i öppenvård och införa förstärkt utskrivning vid fler vårdavdelningar på länets sjukhus

3. Resultat 2013

4. Forts resultat 2013 Totalt Norrbotten: 17,5 Mkr (12,4 Mkr kommunerna + 5,1 Mkr NLL) Tredje sämsta län om man jämför prestationsersättning per invånare 65 år och äldre. Övertorneå lyckades bäst med 515 kr/inv >64 år!

5. Mål enligt överenskommelsen 2014

6. Genomförande aväldresatsningen i Norrbotten: • Samverkansstrukturer i länsdelarna etableras/förstärks. • Inga särskilda utvecklingsledare för palliation och vårdprevention - integreras i breddinförandet av förstärkt samarbete i öppenvård • Fortsatta aktiviteter inom demens, läkemedel, samordnad individuell plan och sammanhållen vård och omsorg • Förstärkt samarbete i öppenvård- 10 områden under 2014 • Successivt överlämnande till lokala verksamhetsutvecklare inom landstinget • Förstärkt utskrivning införs vid fler vårdavdelningar, inom respektive närsjukvårdsområde

7. Förstärkt samarbete i öppenvård Tackar JA • 3) Första bedömningEtablera kontakt • Riskbedömning Läkemedels-relaterade symtom kartläggs • Identifiering • av person som kan ha behov av stärkta insatser. Signal till utsedd person vid hälsocentral eller hemsjukvård, socialtjänst vid behov 2) Erbjudande till identifierad person, från hemsjukvårdalt hälsocentral eller socialtjänst JA Hemsjuk-vård? Risk eller behov? Tackar NEJ! NEJ • JA NEJ • Stärkta insatser: • Läkemedelsgenomgång • Samordnad individuell plan upprättas • Fast vårdkontakt utses 4) Fortsatt utredning Behövs ytterligare relevanta bedömningar/utredningar? T ex:biståndshandläggareläkare, arbetsterapeut, dietist =FOKUSPERSON Ny kontakt inom relevant tidsperiod

8. Förstärkt utskrivningsprocess • Utskrivnings-meddelande i MeddixSV • Fokusperson skrivs ut • IDENTIFIERING • En inläggning senaste året • 80 år • Diagnos • Misstanke • Inskrivnings-meddelande i MeddixSV • Fokusperson identifierats • Strukturerat samtal enligt Webbkollen hemma • NöjdhetTrygghet Kunskap • Uppföljning av verksamheten • Dokumentation i VAS • Patientinformation vid utskrivning – dokumentation i VAS • Vårdtid planering kontakt • Skriftligt och muntligt • SPU-riskbedömning

9. Förutsättningar, grundkrav För att kommuner och landsting ska kunna ta del av åretsprestationsersättning måste nedanstående grundläggande krav vara uppfyllda: • Struktur för ledning och styrning i samverkan och en politiskt förankrad handlingsplan Handlingsplanen ska vara gemensam för kommuner och landsting i ett län; ett dokument per län. Den ska bland annat innehålla: - Hur länet avser att fortsätta arbeta med utvecklingsledare efter 2014.- Hur länet avser att skapa långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet- Hur privata och idéburna utförare kan involveras • Samtliga kommuner och landsting ska under 2014 dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enligt 5 kap SOSFS 2011:9 har bedrivits när det gäller vård och omsorg om äldre.(Kommuner och landsting var för sig, ett dokument per huvudman)

10. 5. Planer Aktivitetsplan I bilaga redovisas alla delområden: • Mål och mått • Tidsplaner för uppföljning och aktiviteter • Ansvariga

11. Aktiviteter • Utbildningar i samband med införande: • SIP, verktyget, praktisk tillämpning och ICF • Riskbedömningar i senior alert • Phase 20 • Teach-back • Webbaserad, bred, team-inriktadallmänbildning i geriatrik. Examination = kompetensbevis i geriatrik

12. Projektorganisation Ledningskraft