Madri Ferite

1. Madri Ferite Convegno Internazionale di Solidea Roma 6 Dicembre 2011 Dr Felicity de Zulueta

2. Gli studi sulle Adverse Childhood Experiences (ACE) Felitti e Anda osservano che, nel loro programma di riduzione del peso, l’alta percentuale di abbandono era limitata esclusivamene ai pazienti che ottenevano buoni risultati nella perdita di peso (2008). PERCHE’?

3. Lo studio ACE in California • Center for Disease Control and Prevention & Kaiser Permanente • Uno dei più grandi studi sul legame tra il maltrattamento infantile e la salute ed il benessere nelle età successive. • 17,000 partecipanti sottoposti a screening fisici completi. I dati offrono informazioni dettagliate sull’abuso infantile, la trascuratezza e il disfunzionamento familiare.

4. Risultati dello studio ACE (Fellitti, 1998) • Laddove maggiore è l’intensità dell’esperienza traumatica infantile subita, maggiore risulta l’incidenza di: • Tabagismo, grave obesità, uso di alcool e droghe; • Ischemia cardiaca, ictus, patologie toraciche; • Diabete, epatite, malattie sessualmente trasmissibili; • Depressione, tentato suicidio.

5. Il punteggio ACE ed il rischio di subire violenza sessuale una volta adulti 40 Uomini Donne 30 Rischio di violenza sessuale (%) 20 10 0 0 1 2 3 4 >5 0 1 2 3 4 >5

6. Il punteggio ACE ed il rischio di subire violenza domestica 15 • Donne Uomini 10 Rischio di essere vittima di v.d. (%) 5 0 0 1 2 3 4 >5 0 1 2 3 4 >5

7. Il punteggio ACE ed il rischio di compiere atti di violenza domestica 15 • Donne Uomini 10 Rischio di compiere atti di v.d. (%) 5 0 0 1 2 3 4 >5 0 1 2 3 4 >5

8. Conseguenze psicologiche del trauma I sopravissuti all’abuso o a violenze estreme spesso soffrono di sintomi psicologici e fisici. Molti di questi sopravissuti sviluppano un Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) complesso. Depressione, ansia e somatizzazioni sono anche comuni, mentre la psicosi post-traumatica è meno comune.

9. Sintomi del PTSD Semplice Ricordi ricorrenti e intrusivi dell’evento traumatico: attraverso immagini, incubi, agire o sentire come se l’evento fosse adesso, intenso disagio e reattività psicologica. Evitamento persistente di stimoli associati con il trauma, amnesia, distacco dalle altre persone, affettività ridotta,perdita del senso di un futuro. Sintomi di aumentata vigilanza: disturbi del sonno, difficoltà a concentrarsi, irritabilità e violenza, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme.

10. PTSD Complesso(Judith Herman, 1992) Il DSM-1V fa riferimento ad un insieme di sintomi, generalmente associati ad un trauma interpersonale (abuso di minore, violenza domestica, detenzione e tortura): Alterazione della modulazione degli affetti, in particolare vergogna e rabbia Auto-distruttività e comportamenti impulsivi Sintomi dissociativi Lamentele somatiche Perdita delle credenze precedenti Isolamento sociale. NB: personalità stabili cambiano dopo esperienze catastrofiche.

11. Il ciclo della violenza e la tortura. • Il fenomeno dell’abuso e della tortura e i suoi effetti possono essere meglio compresi attraverso le origini del triangolo dell’abuso. • La tortura inizia nelle case di bambini vittime di abusi - in molti casi legittimati - esercitati per ottenere obbedienza. • I suoi effetti attraversano le generazioni per essere rivissuti nelle vittime della tortura.

12. Triangolo dell’abuso Abuser - abusante V C A A C V Colluder – persona che collude Victim- vittima

13. Attaccamento e la nascita delle emozioni • I cuccioli di uomo sono geneticamente predisposti ad avere bisogno della presenza o della vicinanza di una figura di attaccamento specialmente quando hanno paura. • Senza tale attaccamento essi muoiono. L’attaccamento offre loro protezione in momenti di pericolo ed è essenziale al loro sviluppo emotivo e cognitivo.

14. I bambini piccoli non sono capaci di: Modulare le loro reazioni emotive negative e positive; Soddisfare i loro bisogni psicologici; Controllarsi o confortarsi da soli; Mantenere l’omeostasi psicofisiologica. L’alta reattività alla nascita dell’asse HPA (ipotalamico-pituitario-surrenale) viene meglio modulata in modo da ridurre i livelli di cortisolo in relazione a specifici agenti stressogeni. Sintonizzazione psicobiologica

15. La figura di accudimento risponde ai segnali del bambino prendendolo in braccio, accarezzandolo, nutrendolo e dando un senso alle sue esperienze Questa interazione empatica ha come risultato un bambino che è in grado di immedesimarsi nella mente dell’altro e di interagire efficacemente. Questo senso di sicurezza lo protegge dagli effetti del trauma. ‘La sintonizzazione col bambino’la comunicazione da cervello a cervello

16. Funzione riflessiva o mentalizzazione La figura di accudimento dà prova di una funzione riflessiva attraverso la capacità di dare significato alle esperienze del bambino e di anticipare il suo comportamento. Questo permette alle persone di sentire l’empatia per l’altro, di interagire con successo e di sviluppare il senso dell'agire e della continuità.

17. L’organizzazione del Sè del bambino attraverso la regolazione psicobiologica • Il cervello è un sistema auto-organizzatochesiorganizzaattraverso la mutua e ritmicaregolazionedegliaffettitramadre e neonato. • Il neonatoimital’espressionefacciale del caregiver, allostesso tempo sintonizzandosi con quest’ultimo, probabilmenteattraversol’attivazionedeineuronispecchiocerebrali.

18. Ruolo dei neuroni specchio • Si è scopertocheI neuronispecchionon solo riproducono e codificanoglischemimotoridell’altro (ad es. figura di attaccamento). • Essisonoanchecoinvoltinellacomprensionedelleintenzionicheportanoall’azionedell’altro, generandol’EMPATIA.

19. Modelli operativi interni • Tali interazioni quotidiane forniscono le tracce mnesiche che i bambini sintetizzano in modelli operativi interni. • Questi modelli sono rappresentazioni della riposta che il bambino si aspetta dalla figura di attaccamento quando ha paura o ha bisogno di lei. Essi muovono le sensazioni collegate a determinati stati somatici e mentali nei bambini e negli adulti.

20. Altri fattori di resilienza • La comprensione empatica da parte di un soggetto esterno (insegnante o parente) può compensare gli effetti dell'abuso nell'infanzia e proteggere contro la riattivazione e il trauma. • Questa possibilità di cambiamento continua fino i 20 anni • Fattori genetici ed ‘epi-genetici’.

21. Il substrato cerebrale del comportamento di Attaccamento Coinvolge: • Gran parte dell’emisfero destro. • l’area orbito-frontale del cervello, che è cruciale nell’attivazione dell’empatia nei confronti degli altri esseri umani. • Parzialmente mediata da: oppiacei endogeni and ossitocina (“ormone del benessere”). • dopamina (neurotrasmettitore “stato di attivazione energetica” ). • serotonina (neurotrasmettitore legato ai livelli di dominanza nella gerarchia).

22. Aree cerebrali sensibili: tronco encefalico e cervelletto (0-9 mesi). • In questa fase, alcune funzioni decisive si organizzano: • La regolazione dello stato di attivazione, del sonno-veglia, e dello stato di paura attraverso il Sistema Nervoso Periferico (SNP), il sistema reticolare attivatore, il cervelletto, 12 nervi cranici e le ghiandole surrenali (midollo e corteccia). • Principali obiettivi di sviluppo: • Regolazione di stato • Attaccamento primario • Resilienza

23. Gerarchia di funzionamento cerebrale

24. Il diencefalo:il “cervello” dei sistemo motori e delle emozioni:

25. Il Sistema Limbico: l’Ipotalamo, l’Amigdala e l’Ippocampo (1- 4 anni) • Principali obiettivi di sviluppo: • Regolazione delle emozioni • Empatia Nei bambini traumatizzati le funzioni del tronco encefalico e dell’amigdala prendono il sopravvento. Ad es. scatenano risposte emotive di paura anche in assenza di pericolo. • La costante attivazione traumatica della risposta di stress conduce ad un persistente stato di paura che diventa «tratto»: ciò che una volta era una risposta adattiva ad un ambiente caotico e terrorizzante, che attiva i comportamenti di lotta, fuga e «freezing» (blocco) come nel Disturbo Post-traumatico da Stress.

26. Il Sistema Limbico. L’Ippocampo:integrazione e discriminazione • Rende possibile la memoria delle sequenze di eventi. • Converte la memoria implicita in immagini mentali esplicite. • Integra memorie provenienti da modalità sensoriali diverse. • Vincola le dimensioni temporali e spaziali alla memoria. • Attraverso la sua azione regolatoria sul cervello influenza fortemente lo stato mentale di una persona: • Ad es:a un ragno suscita una risposta di paura nell’amigdala ma l’ippocampo consente alla persona di ricordare che è innocuo e quindi di regolare lo stato di attivazione.

27. L’ippocampo e la sensibilità allo stress • Una esposizione eccessiva e cronica al cortisolo (ormone dello stress) può modificare le sinapsi e i dendriti nell’Ippocampo, causando: • Atrofia provocata dalla traumatizzazione e probabilmente una maggiore vulnerabilità alla possibilità di sviluppare un PTSD più avanti. • Perdita della funzione di coordinamento da parte dell’Ippocampo tra i sistemi sensomotorio ed emotivo-affettivo.

28. L’attaccamento Sicuro (63%) • Un bambino con attaccamento sicuro ha una rappresentazione mentale del caregiver come sensibile e rispondente ai suoi bisogni. • Questi bambini si sentono amati, fiduciosi e sono capaci di empatia e di buoni legami di attaccamento. • L’attaccamento sicuro tende ad essere una difesa primaria contro il trauma - psicopatologia indotta anche attraverso la tortura: • Es. Moazzam Beg a Guantanamo.

29. Attaccamento Insicuro • Nell’attaccamento insicuro il bambino non ha la rappresentazione mentale di una figura di accudimento che risponde nei momenti di bisogno. • Si sviluppano, quindi, strategie diverse per procurarsi la vicinanza della figura di accudimento, essenziale per la sopravvivenza. • Esistono 3 tipi di comportamenti insicuri: • Gruppo C: tipo Ansioso-Ambivalente (12%) • Gruppo A: tipo Evitante (20-25%) • Gruppo D: tipo Disorganizzato (15%)

30. Stili insicuri di attaccamento: A e C • Ansioso-ambivalente (C): caregiver incoerente > tendenza a sviluppare disturbi d’ansia. • Evitante (A): rifiutati dai loro caregiver > tendenza a sviluppare disturbi del comportamento e a negare l’importanza dell’attaccamento (Sroufe, 2005). • Troy e Sroufe (1987): gli A prevaricano sui C o gli A; i B non sono né bulli, né vittime > triangolo del abuso.

31. Attaccamento Disorganizzato • Questi bambini evidenziano una risposta disorganizzata nella relazione con la figura di accudimento (A+C) • Si bloccano in stati simili alla trance, come chi è affetto da PTSD e da dissociazione

32. Comportamento dell'Attaccamento Disorganizzato Le figure di accudimento incutono paura. Oppure sono spaventate, affette da PTSD, che può essere attivato dal bambino stesso. Questo comportamento lascia il bambino in uno stato di paura senza soluzioni (Main and Hesse 1992, 1999). La funzione riflessiva è gravemente danneggiata: più è danneggiata, più disturbato è il soggetto.

33. A. L’attaccamento traumatico: scissione e dissociazione I bambini, terrorizzati dall’odio e dalla violenza da parte della loro figura di accudimento, per mantenere un legame di attaccamento con la figura di accudimento di cui hanno disperatamente bisogno: ricorrono alla scissione, creando rappresentazioni diverse di loro stessi e di tale figura spesso idealizzata, con una conseguente scarsa coesione del sé nella relazione con l’altro, come nel Disturbo di Personalità Borderline (Fonagy e Target, 1997). Origine della Sindrome di Stoccolma

34. B. La Difesa Morale (Fairbairn 1952) e l’attaccamento traumatico • Colpevolizzazione per le proprie sofferenze come tanti sopravvissuti adulti del trauma • Mantengono il potere > difesa contra l’impotenza. • Mantengono la speranza di un accudimento migliore. • Marinforzano l’identificazione con l’abusante.

35. 1. La Psicobiologia del Bambino trascurato abusato e torturato . • Cambiamenti nell’asse HPA in risposta allo stress o alla separazione • > ridotti livelli di cortisolo e aumenti dei recettori glucocorticoidi > vulnerabilità al PTSD • > rilascio di oppioidi endogeni > analgesia attraverso il tagliarsi o il ferirsi. • > ridotta volume cerebrale in casi estremi di tortura

36. 2.La Psicobiologia del bambino trascurato, abusato e torturato • L’incapacità di regolare l’intensità delle emozioni è l’effetto più pervasivo del trauma precoce e/o della deprivazione associata a traumi successivi. Questo conduce a: • Una limitata capacità di modulare le emozioni come terrore, rabbia e vergogna in particolare. • Una propensione all’auto-cura con sostanze stupefacenti, alcool . • e/o ricorso alla violenza come risultato della loro scarsa autostima e dell’alta vulnerabilità del senso di sé.

37. Gli effetti del PTSD sono trasmessi epigeneticamente attraverso le generazioni • I soldati israeliani i cui genitori erano sopravvissuti all’Olocausto presentavano livelli più alti di PSTD rispetto agli altri soldati. • I figli delle madri che avevano sofferto di PTSD in seguito all’11 Settembre presentavano livelli più bassi di cortisolo. • Bassi livelli di cortisolo compromettono le abilità dell’individuo di gestire lo stress e predispongono al PTSD.

38. Il senso di Sé: “chi sentiamo di essere” • Il senso di sé deriva da 2 categorie di esperienza. • 1) Le intime esperienze di attaccamento all’interno della famiglia > “Io sento - quindi sono”; il senso di sé è strettamente intrecciato con il modo in cui i genitori ci hanno fatto sentire (amabile/capace o cattivo/incapace). • 2) L'attaccamento sicuro è una difesa primariacontro la psicopatologia causata dal trauma (Shore 1996)

39. Il Senso Sociale di Sé • “E' costituito dall'organizzazione delle attitudini sociali del gruppo sociale a cui si appartiene”: “Tu sei ciò che gli altri ti fanno sentire di essere” • Questa visione del Sé domina la maggior parte delle culture non Occidentali per esempio le società Mussulmana, Africana e del Lontano Oriente in cui la vergogna gioca un ruolo maggiore nello sviluppo del senso di identità di un individuo.

40. Il Sé ferito e la vendetta • Vergogna: la reazione emotiva nei confronti di un Sé completamente invalidato è importantissimo nello scatenamento di reazioni violente nelle vittime di deprivazione affettiva cronica e di abuso. • La motivazione di base per un comportamento violento è il desiderio di eliminare un sentimento di vergogna o di umiliazione - sentimento doloroso, a volte intollerabile e soverchiante - sostituendolo con il suo opposto, il sentimento di potere e di fierezza (Gilligan, 2001, 29).

41. Il Sé dissociato • Frammentazione della memoria • depersonalizzazione • derealizzazione • torsioni del corpo • perdere tempo • amnesia dissociativa • stati di fuga • frammentazione degli stati dell’Io

42. Il PTSD è il risultato di un sistema di attaccamento vulnerabile • Il nostro bisogno di un supporto sociale quando sperimentiamo una paura intensa rivela l’essenziale bisogno di attaccamento dell’uomo. • La ricerca sull’attaccamento fornisce la cornice psico-biologica all’interno della quale è possibile capire l’origine e i sintomi del PTSD, in particolare il PTSD complesso e il trauma durante lo sviluppo. • Piu alto è il livello di Dissociazione, più grave è il PTSD.

43. VALUTAZIONE • La valutazione viene effettuata • in relazione agli attaccamenti con il sistema sociale esterno • in termini di modelli operativi interni di funzionamento, di capacità cognitive, di comportamento e di livelli di dissociazione • necessità che una BASE SICURA sia stabilita PRIMA dell'inizio del trattamento 

44. L’importanzia del contesto sociale nella genesi del PTSD Il PTSD interviene in misura minore nelle comunità ben integrate rispetto a quelle frammentate. L’assenza di un sostegno sociale è il fattore di rischio pricipale (NICE, 2005) es. Richiedenti Asilo nel Regno Unito.

45. Valutazione del sistema di attaccamento esterno • Capire qual’è la rete sociale all’interno della comunità e nei servizi di salute mentale. Ad es. Livelli di supporto familiare e sociale e coinvolgimento delle équipe di salute mentale della comunità locale. • Genogramma per scoprire lutti in famiglia e informazioni importanti non emerse nell’intervista. • Grafico “a bolla” dei servizi e delle persone a vario titolo coinvolte con il cliente, allo scopo di prevenire problemi dovuti a frammentazione e/o mancanza di comunicazione etc.

46. Valutazione del sistema di attaccamento esterno/2 • Gli aspetti culturali devono essere tenuti in considerazione. Ad esempio: • Famiglia proveniente dal Bangladesh o altra cultura • Rispetto per i genitori in molte culture dell’Africa e del medio Oriente. • Quali sono le implicazioni dello stupro in queste culture. • Tutto ciò è importante in relazione ai pazienti coinvolti in episodi di violenza domestica e abuso sessuale o quando il disagio del paziente viene sistematicamente rinfozato dalla famiglia. • Ad es. Fallimento nella valutazione • Ad es. Il trattamento della violenza domestica diventa complicato

47. VALUTAZIONE DEL SISTEMA DI ATTACCAMENTO INTERNO • Attraverso la valutazione del mondo dei modelli operativi interni (relazione con l'oggetto) e della sicurezza dell'attaccamento: • Uso di domande in AAI: per esempio: quando eri piccolo da chi andavi quando eri ferito o sconvolto? • Incoerenza nella dimensione temporale: uso del presente nel parlare di qualcuno che è morto. • Capacità di esercitare la funzione riflessiva, per esempio collocarsi dal punto di vista di un'altra persona.

48. Risonanze magnetiche funzionali (fMRI)

49. VALUTARE L'ATTACCAMENTO TRAUMATICO O DISORGANIZZATO • Cercare le caratteristiche principali: • una forte “difesa morale” • idealizzazione e scissione • resistenza al cambiamento • > legami di attaccamento traumatico alla figura di accudimento • Cercare i livelli di dissociazione: • Ad es. > uso della Scala di Valutazione della Dissociazione (DES) • Ad es. Durante il colloquio con il paziente nella stanza di terapia.

50. IMPLICAZIONI DEL FENOMENO DELLA DISSOCIAZIONE • Esempi di dissociazione: • inspiegabili cambiamenti nell'affettività e • discontinuità nella logica del pensiero • cambiamenti nelle espressioni facciali, nel modo di parlare e nei modi di fare • comportamento apparentemente inspiegabile • fenomeni dissociativi somatici