La réforme Obama: les impacts pour le Québec… et le Canada

1. La réforme Obama:les impacts pour le Québec… et le Canada Guy Lachapelle. Ph.D. Professeur titulaire, Université Concordia Secrétaire général de l’Association internationale de science politique Le 23 mars 2010

2. « C’est une victoire pour de très nombreux Américains qui ont été victimes de discrimination ou qui ont été négligés par un système dysfonctionnel » New York Times 22 mars 2010

3. Plan de la présentation A. Quelques repères historiques B. Les grands défis de la couverture santé aux États-Unis C. La réforme Obama D. L’impact pour le Québec… et le Canada

4. A. Quelques repères historiques 1945 Lors un discours au Congrès, le président Harry Truman propose la création d’un nouveau programme de santé fédéral. Les participants à ce régime public devront verser des montants mensuels – comme dans le cas du système proposé par l’administration Obama • La proposition de Truman d’une couverture plus large en vertu du Social Security Expansion Bill est défaite au congrès. 1965 Le président Lyndon Johnson mets en place les programmes Medicare et Medicaid (30 juillet) 1971 Le sénateur Edward Kennedy propose un projet de loi – le Health Security Act – pour remplacer tous les programmes publics et privés par un programme de l’État fédéral unique

5. Repères historiques • Le président Richard Nixon propose le National Health Insurance Partnership Act afin… a.de couvrir les familles à faible revenu par des programmes fédéraux; b.de permettre aux employeurs de fournir des programmes d'assurance privé à leur employés et leurs familles. 1971 Les projets Kennedy et Nixon ne verront jamais le jour • La loi Health Maintenance Organizational Act est adoptée. Début des HMOs dont l’objectif est de mieux contrôler les coûts de la santé. Les entreprises avec plus de 25 employés doivent offrir cette option à leurs employés. 1979 Le président Jimmy Carter propose la création du programme Child Health Assessment Program afin d’accroître la couverture du programme Medicaid aux 700,000 enfants de moins de 6 ans vivant dans des familles pauvres. Le projet est rejeté par le Sénat.

6. Repères historiques • Le président Ronald Reagan signe le projet de loi Medicare Catastrophic Coverage Act . La loi crée un plafond maximal de 2,000 US$ pour les dépenses personnelles pour les divers services offerts au 32 millions de bénéficiaires. (1er juillet) • Toutefois, le projet de loi sera rappelé suite à des manifestations à Washington de personnes âgées bien nanties qui estiment qu’elles n’ont pas à payer des primes plus élevées pour l’ensemble des bénéficiaires de Medicare • Hillary Clinton appuie les efforts de son mari pour mettre en place un système universel de santé. Le lobby des compagnies d’assurance aura raison de leurs efforts. • L’administration de George W. Bush fait adopter le Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act qui offre aux bénéficiaires de Medicare certains médicaments. (8 décembre)

7. Principaux programmesde sécurité sociale

8. MedicareUn programme de sécurité sociale 1965 Programme de l’État fédéral d’accès à des services de santé pour les personnes retraitées (65 ans et +) • Le programme couvre 42 millions d’Américains • Le programme offre aussi des bénéfices à des personnes de moins de 65 ans ayant un handicap permanent

9. Principaux programmesd’assistance sociale

10. MedicaidUn programme d’assistance sociale 1965 Programme conjoint fédéral-États pour les personnes recevant des prestations de bien-être social 2009 Il s’agit d’un programme d’assurance-santé pour les familles- personnes à revenu faible ainsi que pour les personnes handicapées et âgées requérant des soins de longue durée

11. La contestation des États La Constitution (10ème amendement) «Les pouvoirs qui ne sont pas délégués aux États-Unis par la Constitution, et qui ne sont pas déniés par cette dernière aux États, sont réservés aux États» Argument: «La réforme de l’assurance santé adoptée par la Chambre des représentants (…) viole clairement la Constitution des États-Unis et empiète sur la souveraineté de chaque État» (Attorney de la Floride) Les 14 États: (13 républicains + 1 démocrates) Floride (R) Nebraska (R) Alabama (R) Pennsylvanie (R) Caroline du Sud (R) Texas (R) Dakota du Nord (R) Utah (R) Dakota du Sud (R) Virginie (R) Michigan (R) Washington (R)…+ deux…

12. B. Les grands défis de la couverture santé aux États-Unis • Les coûts de la santé • La croissance des dépenses • Le contrôle des dépenses en comparaison • Les causes de la croissance des dépenses • Une couverture inégale • Le mythe du privé • Le désengagement social des assurances • La relation entre l’État fédéral et les États • Sans oublier la qualité de vie ou les facteurs de risque…

13. 1. Le coût de la santé

14. Dépenses en santé en % du PIB

15. Les coûts de la santé aux USA Mythe: Le système américain est l’un des plus efficace et des moins coûteux Réalité: Les États-Unis dépensent beaucoup comparé aux autres pays sélectionnés, en particulier depuis les années 1990 au cours desquelles le taux de croissance a nettement augmenté. La France et le Canada suivent la même tendance en terme de dépenses de santé. D’autres données révèlent par ailleurs que les dépenses de santé per capita sont nettement plus élevées dans les états du Nord-Est (ex. Connecticut, Massachusetts) et le Mideast (ex. Delaware, New Jersey, New York) Source : Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), Office of the Actuary.

16. 3. Les dépenses américaines en comparaison

17. Dépenses totales de santé per capitaÉtats-Unis, Canada, France et Royaume-Uni

18. 4. Les types de dépenses

19. 5. Une couverture inégale

20. Des inégalités entre hommes et femmes

21. 6. Le mythe du privé Mythe: De manière générale, le système américain est perçu comme étant un système très enraciné dans le secteur privé. Réalité: Depuis 1960, le fédéral assume une part de plus en plus importante des dépenses en santé (54,4 % pour le privé et 45,6 % pour le public) La moitié des factures de santé sont payées par l’État fédéral. Ce dernier prend en effet en charge environ 40 millions de personnes âgées et handicapées ou l’équivalent de 14,3% de la population par le biais du système Medicare et 38 millions de personnes pauvres ou l’équivalent de 13,6% de la population par le biais du système Medicaid. Ces dépenses et autres protections médicales payées par le biais des fonds publics, comme par exemple la protection offerte aux militaires à la retraite, représentaient en 2003 45,6% des dépenses de santé des Américains (2 586 $US) contre 3 084 $US soit 54,4 % pour le privé. Le total des dépenses fédérales s’élève cependant à près de 60% si on inclut les subventions sous forme de crédits d’impôt.

22. La croissance des secteurs privé et public

23. 7. Le désengagement social des compagnies d’assurance Mythe: Les compagnies d’assurance assument la plus grande partie des dépenses en santé Réalité: Le fédéral assume une part de plus en plus importante des dépenses de santé, alors que la part assumée par les assurances privées est en déclin. En effet, la part des dépenses de santé assumée par l’État fédéral est passée de 34,1% en 1987 à 37,1% en 2002 alors que celle des assurances privées qui assumaient jusqu’à 40,3% des dépenses en 1997 et 2000 ne contribuent plus qu’au financement de 38,8% de ces dépenses en 2002… et la tendance s’est accrue jusqu’à aujourd’hui

24. Le financement des dépenses de santé

25. Les secteurs privé et le public

26. « Out of the pocket »

27. 8. La relation entre l’État fédéral et les États En 1960 le gouvernement fédéral et les gouvernements locaux/états assumaient respectivement 3,3% et 9,9% des dépenses totales de santé en pourcentage du PIB. En 2003, ils assumaient respectivement 24,2% et 15% des dépenses totales de santé en pourcentage du PIB.

28. Le fédéral, les États et les gouvernements locaux

29. 9. Sans oublier la qualité de vie ou les facteurs de risque… Le NCHS révèle que le poids moyen d’un garçon âgé de 15 ans était de 135,5 livres en 1966 et celui d’une fille du même âge de 124,2 livres. En 2002, des adolescents du même âge pesaient respectivement 150,3 et 134,4 livres, soit une augmentation du poids des adolescents de l’ordre de 10% et de 8% pour les adolescentes La proportion d’hommes et de femmes souffrant d’obésité est également en croissance. En effet, en 1960, 10,7% des hommes et 15,7% des femmes souffraient d’obésité. En 2002, la proportion d’hommes souffrant d’obésité est passée à 28,1% et à 34% pour les femmes. Source : Ogden et al.

30. Conclusion - Un ensemble de facteurs influencent les coûts de la santé… • la disponibilité de technologies médicales coûteuses ; • l’offre de soins ; • la détention d’une assurance maladie; • la consommation de médicaments ; • le niveau de réglementation et la présence d’un système de rationalisation des choix budgétaires qui permettre de limiter les dépenses globales de santé; • les conditions de vie des individus, leur niveau d’éducation, leur statut marital (uniquement aux États-Unis) et la classe sociale; • le pourcentage de la population âgée (espérance de vie) ; • le pourcentage de la population souffrant d’embonpoint ou d’obésité (exercice physique, alimentation etc.) ; • l’orientation idéologique du gouvernement en place ; • l’opinion publique et la force des groupes de pression.

31. C. La réforme Obama • Les grandes étapes • Le nouveau système • Le Council of Economic Advisers d’Obama • L’impact sur les États • Un exemple: la Floride

32. a. Les grandes étapes • Lors du débat télévisé avec John McCain, Barack Obama attaque son adversaire républicain l’accusant de vouloir taxer les employeurs qui offrent des services de santé à leurs employés – élément qui se retrouve dans sa proposition pour financer le nouveau système de santé (15 octobre) 2009 Chambre: Affordable Health Care for America Act Sénat: Patient Protection and Affordable Care Act • La Chambre des représentants adopte en décembre le plan de réforme du système de santé américain. (220 contre 215) 2010 Le 21 mars, le Congrès adopte le projet de loi (219 contre 212) 2010 Le 23 mars, le président Barack Obama signe le nouveau projet de réforme du système de santé.

33. b. Le nouveau système Constat: Les États-Unis sont le seul pays industrialisé qui n’offre pas à ses citoyens une assurance maladie. Objectif: Création d’un système d’assurance maladie géré par le gouvernement et en concurrence avec les compagnies privées Accessibilité: 32 millions d’Américains auront accès à une couverture santé (95 % de la population âgée de moins de 65 ans) Coût: 940 milliards US$ sur 10 ans (2010-2019) Économie: 129 milliards sur 10 ans (selon le Congressional Budget Office)

34. c. Le Council of Economic Advisers d’Obama • Nouvelles mesures pour sécuriser et stabiliser les dépenses des personnes assurées 2. Accroître la couverture santé à plus de 30 millions d’Américains 3. Réduire le déficit de l’État fédéral dans les prochaines décennies par une diminution des dépenses en santé 4. Accroître la solvabilité du Medicare Trust Fund pour les 5 prochaines années 5. Croissance économique + réduction du chômage

35. d. L’impact sur les États D’ici 2019… • + de 30 % de personnes non assurées dans 29 États • Augmentation de 10% de personnes non assurées dans tous les États • Le nombre de services de santé non-couverts devrait doubler dans 45 États • Les entreprises verront leurs primes d’assurance doublées dans 27 États • Moins de gens seront couverts par leur employeur • La réforme permettra aux États de réduire leurs dépenses en santé (environ 3,5 milliards US$ pour la Floride – frais non-couverts auparavant) Source: B. Garrett, J. Hoalan, L. Doan et al. The Cost of Failure to Enact Health Reform: Implications for States, Septembre 2009.

36. e. Un exemple: la Floride Améliorer la qualité et l’accessibilité aux soins.. 1. Réduire le nombre de réadmissions: a. 20 % des patients sur Medicare ont été réadmis dans les 30 jours après avoir quitté l’hôpital b. 167,000 réadmissions chaque année pourraient être diminuées par une meilleure coordination de soins c. Investissement dans des soins de première ligne 2. Moins de bureaucratie a. un médecin passent en moyenne 140 heures par année et dépensent 68K US$ pour compléter les dossiers d’assurance b. pour les 58,565 médecins de la Floride, cela représente plus de 8,2 millions d’heures et des coûts de système de 3,9 millions (AMA) 3. Intensifier les soins de première ligne a. 21,700 médecins seront éligibles pour un bonus de 5 à 10 % (AMA) 4. Investissement dans les soins de première ligne a. 15 % des résidents de la Floride (2,8 millions) n’ont pas accès à des services de première ligne dans leur communauté b. Offre de service plus élevée

37. …l’accessibilité • 4 millions de résidents qui n’ont pas d’assurance and 1,1 million qui n’ont pas d’assurance collective pourront avoir accès à une assurance (The Exchange) • 2,5 millions de résidents pourront recevoir un crédit d’impôt pour l’achat d’une assurance santé • 3,2 millions de personnes âgées recevront des services de prévention gratuits • 565,000 personnes âgées pourront se procurer certains médicaments génériques • 216,000 petites entreprises pourront se prévaloir d’une diminution de taxes afin d’offrir à leurs employés des meilleurs programmes de couverture santé

38. D. L’impact pour le Québec…et le Canada Les grands défis… • La gestion des coûts de santé b. La diminution des frais de système c. La mise en place de services de première ligne • La collaboration médecin-pharmacien-infirmière