Sozialpolitik – Gesundheitspolitik (VL Theorie der WIPO WS 14/15 Prof. Dr. Thomas Wein)

1. HinweiseDie folgenden Folien werden als frei zugängliche Folien ins Internet gestellt. Sie sind geeignet, Vorlesungen zu aktuellen Problemen der Wirtschaftspolitik in Deutschland zu unterstützen. Zielgruppe sind Module am Ende eines wirtschaftswissenschaftlichen Bachelorstudiums, die auf die weltweit üblicherweise vermittelten Inhalte der Mikroökonomik aufbauen. Am Ende eines solchen Moduls sollten die Studierenden dazu in der Lage, wesentliche Themen in den behandelten Bereichen der Wirtschaftspolitik analysieren und bewerten zu können. Mit den Folien werden wesentliche institutionelle Informationen bereitgestellt und es wird auf die rmikroökonomische Basis bezuggenommen. Ziel ist es, dass jeweils zu Beginn des Wintersemesters (1. Oktober des jeweiligen Jahres) eine aktualisierte Folienversion unter http://www.leuphana.de/ueber-uns/personen/thomas-wein/lehre.html zur Verfügung gestellt wird. Geplant ist, dieses Angebot für die Bereiche Bildungspolitik, Sozialpolitik, Wettbewerbs- und Regulierungspolitik und Umweltpolitik zur Verfügung zu stellen. Das Angebot ist frei zugänglich. Der Autor freut sich über Rückmeldungen von Lehrenden, falls sie dieses Angebot nutzen (wein@leuphana.de). Weitere Anregungen, Kritik und Kommentare sind sehr willkommen.Prof. Dr. Thomas Wein, Leuphana Universität Lüneburg

2. Sozialpolitik – Gesundheitspolitik (VL Theorie der WIPO WS 14/15 Prof. Dr. Thomas Wein)

3. 5.3 Gesundheitswesen Ökonomische Betrachtung des Gutes Gesundheit: Krankheit = Antigut zu Gesundheit • Gesundheit • besonders wichtiges Gut • Voraussetzung für alles andere • Herstellung von Gesundheit vielschichtiger Prozeß • Marktversagen bei der Bereitstellung medizinischer Leistungen? • Ansteckende Krankheiten: negative technologische externe Effekte • Medizinische Mindestversorgung des Mitbürgers: Positiver psychologischer externer Effekt • Optionsgut • Nichtrationalität • Nutzenunkenntnis • Qualitätsunkenntnis Ergebnisse: • Staatliche Mindestqualitätsstandards, -versorgung und/oder Pflichtversicherung • Existenz privater Krankenversicherungsmarkt? Kapitel 5 "Sozialpolitik"

4. 5.3 Gesundheitswesen Ökonomische Betrachtung des Gutes – Besondere Funktionsweise des Krankenversicherungsmarktes • Trittbrettfahrerproblem • asymmetrische Informationsverteilung zu Lasten der Versicherer • vor Vertragsschluss: adverse Auslese? • nach Vertragsschluss: moralisches Risiko? • externes moralisches Risiko? • Opportunismusgefahren Kapitel 5 "Sozialpolitik"

5. 5.3 Gesundheitswesen Organisationsformen medizinischer Versorgung • Prinzipal-Agent-Problem A→E=f(e,Θ) P E- Kapitel 5 "Sozialpolitik"

6. 5.3 Gesundheitswesen Organisationsformen medizinischer Versorgung • Ergänzende Sachwalter • Staat organisiert Versorgung • nationalen Krankenversicherungen als Monopolisten • Private Krankenversicherer • HMOs Kapitel 5 "Sozialpolitik"

7. 5.3 Gesundheitswesen Organisations- formen medizinischer Versorgung • Überblick Kapitel 5 "Sozialpolitik"

8. Leistungsüberblick GKV in Deutschland • Versicherungspflicht für Arbeitnehmer bis zur Versicherungspflichtgrenze (50850 € p.a. bzw. 4327,50 € pro Monat), Rentner, Studenten ... • Leistungen: • Gesundheitsvorsorge • Behandlungskosten nach dem Sachleistungsprinzip • Krankengeld • Mutterschaftshilfe/-geld • Einkommensabhängige Beiträge und aus Steueraufkommen; Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert • Träger: • AOKs und Ersatzkrankenkassen • Krankenkassenverbände • kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhausträger Kapitel 5 "Sozialpolitik"

9. Leistungsumfang, einheitlicher Leistungs-umfang und Gemeinsamer Bundesausschuss • Finanzierten Leistungen definiert allgemein § 11 SGB V • Im Einzelfall entscheidet Gemeinsamer Bundesausschuss • Spitzenverbände der Krankenkassen, der Krankenhäuser und der Krankenkassen + 3 neutrale Mitglieder • Versorgungsrichtlinien nach § 92 SGB V: ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich • Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse hinsichtlich diagnostischen oder therapeutischen Nutzen • Wirtschaftlichkeit Kapitel 5 "Sozialpolitik"

10. Beitragssatzstabilität • Beitragserhöhungen grundsätzlich ausgeschlossen (§ 71 I SGB V), nur wenn nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sich höhere Beiträge aus medizinscher Notwendigkeit ergeben • Beitragssatzstabilität wird vor allem durch Ausgabenbeschrän-kungen (Budgetierung) angestrebt, eingebettet in kollektive Versorgungsverträge • Korporatistische Steuerung -> Kassen handeln gemeinsam • Einheitliche Verträge zwischen allen Kassen und allen (zugelassenen) Ärzten und Krankenhäusern • Vertragspartner: Spitzenverbände der Krankenkassen und der Leistungserbringer -> bilateraler Monopolmarkt • Ambulante vertragsärztliche Versorgung • Vertragspartner: Kassenärztliche Vereinigungen, Kranken- und Ersatzkrankenkassen • Bundesmanteltarifvertrag • Landesebene: morbiditätsorientierte Vergütung • Stationäre Versorgung ->Landesweite Krankenhauspläne Kapitel 5 "Sozialpolitik"

11. Beitragssatzstabilität • Kollektivversorgungsverträge • Ambulante Versorgung • Vorher 1993: retrospektive Einzelleistungsvergütung • Seit 1993 Deckelung: prospektive fixe Vergütung Kapitel 5 "Sozialpolitik"

12. Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung • Kollektivversorgungsverträge • Ambulante Versorgung • Seit 2009 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

13. Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung • Kollektivversorgungsverträge • Stationäre Versorgung • Seit 2003 landeseinheitliche Fallpauschalen (German Diagnostic Related Groups, G-DRG) • Jeder Behandlungsfall eine Fallgruppe • Differenziert nach Erkrankung, Behandlung und Schweregrad • Bei Unterschreiten der Mindestliegezeiten -> Abschläge • Krankenhausspezifische Erlösgrenzen • Voraussichtlich zu erbringende stationäre und teilstationäre Leistungen x Entgelte • Mehr- oder Minderlösausgleichsregeln Kapitel 5 "Sozialpolitik"

14. Selektivvertragliche Regelungen • Möglichkeiten nach SGB V • Modellvorhaben (§§ 63 f.) • Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) • Besondere ambulante Versorgung (§ 73c) • Integrierte Versorgung nach § 140a-d • Selektivverträge „Heil- und Hilfsmittelversorgung“ (§ 125 II, 1 und § 127 II) • Arzneimittel-Rabattverträge (§ 130a VIII) Kapitel 5 "Sozialpolitik"

15. Problem der Budgetbereinigung • Krankenkassen zahlen im voraus an kassenärztliche Vereinigung morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für eine Region; tatsächliche Leistungserbringung spielt keine Rolle • Übernimmt Krankenkasse die Versorgung durch Selektivvertrag, fallen zusätzliche Kosten an • Ausgleichsbetrag erforderlich für nicht erforderliche Versorgung im Kollektivvertrag • Zwischen 2004 und 2008 maximal 1 % aus Kollektivbudget herausgenommen -> Anschubfinanzierung • Seit 2009 sollen ersparte Aufwendungen im Kollektivvertrag erstattet werden • Vertragspartner des Kollektivvertrages bestimmen Höhe • Schiedsamt kann angerufen werden Kapitel 5 "Sozialpolitik"

16. Preis- bzw. Beitragswettbewerb • Seit Freigabe der Kassenwahl 1996 bis 2008 Krankenkassen legten selbst Beitragssatz fest -> bei einheitlichen Leistungen wichtigster Parameter • Seit 2009 einheitlicher Satz • Beitragsbemessungsgrenze 45900 € p.a. bzw. 3825 € p. Monat • Ab 2011: 7,3 % Beitrag AN, 7,3 % Beitrag AG 7,3 % und fest geschrieben; +0,9 Prozentpunkte allein von AN höherer Anteil für Zahnersatz. Zu Entrichten an Gesundheitsfonds • Zusatzbeiträge und Prämienerstattungen sind kassenindividuell möglich • Überforderungsgrenze bei 2 % des beitragspflichtigen Einkommens, dabei durchschnittlicher Zusatzbeitrag maßgeblich; durchschnittlicher Zusatzbeitrag = (Mittel des Gesundheitsfonds – Ausgaben der gesetzlichen Kassen)/Anzahl der GKV-Mitglieder • Schätzungen des Bundesversicherungsamtes durchschnittlicher Zusatzbeitrag 2012: 8 €, 2013: 12, 2014 16 € • Erhebung der Zusatzbeiträge beim Arbeitgeber Kapitel 5 "Sozialpolitik"

18. Beitragsdifferenzierung durch Wahltarife • Prämie, wenn Mitglied teil der jährlichen Kosten selbst trägt (§ 53 I) • Prämie, wenn Leistungen gar nicht in Anspruch genommen (§ 53 II) • Pflicht zu besonderen Prämien, wenn Pflicht für Versicherten zur Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (§ 53 III) • … Kapitel 5 "Sozialpolitik"

19. Relevanz des Risikostrukturausgleichs • Heute keine Preissetzung gemäß individuellen Risiko • Im unregulierten Markt -> Prämien entsprechend dem Erwartungswert -> Anreiz der Versicherten, mit gutem Angebot Erwartungskosten auf optimalen Wert zu bringen • Heutige Tarifstruktur (aber auch Kopfprämie) • falsche Anreize zu Risikoselektion und Attrahierung gesunder Risiken • Keine Präventionsanreize Kapitel 5 "Sozialpolitik"

20. Risikostrukturausgleich Kapitel 5 "Sozialpolitik"

21. Gesundheitsorientierte Kopfpauschalen • weiter Umlageverfahren • nicht mehr lohnabhängige Beiträge • alle GKV-Mitglieder versicherungspflichtig, festes Leistungspaket • über Versicherungspflichtgrenze liegende: Option als Freiwillige oder Übergang zu PKV • Kontrahierungszwang + keine Leistungsausschlüsse • von VU zu VU unterschiedliche Kopfpauschalen • morbiditätsorientierter RSA • Umverteilung über Steuer- und Tranfersystem Kapitel 5 "Sozialpolitik"

22. Bürgerversicherung • Ziele • Senkung der Lohnnebenkosten • geringere Konjunkturabhängigkeit • Stabilisierung der GKV-Fin. • größere Gerechtigkeit durch Ausweitung der Beitragsbemessungsgrundlage • Maßnahmen • 1. Stufe • Erhöhte Beitragsbemessungsgrenze • auch andere Einkommen • Gewinne aus Land- + Forstwirtschaft • Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit • Vermögenseinkommen-Werbungskosten-Sparerfreibetrag • Vermietung und Verpachtungseinkommen • 2. Stufe -> Ausweitung der Versichertenkreise: Beamte, Selbstständige, Landwirte Kapitel 5 "Sozialpolitik"

23. Lohnbezogene KV-Beiträge • Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend • Lohnbezogene Beiträge • Unnötige Wohlfahrtsverluste • Wachstumseinbußen • Beschäftigungsabbau Kapitel 5 "Sozialpolitik"

24. Lohnbezogene KV-Beiträge • Keine KV-Beiträge w A = Arbeitnehmer wohne C N=Arbeitgeber hohne h Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

25. Lohnbezogene KV-Beiträge • Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend w A` b D A E wohne C F b N N` hmit hohne h Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

26. Lohnbezogene KV-Beiträge • Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend • Lohnbezogene Beiträge • Unnötige Wohlfahrtsverluste • Wachstumseinbußen • Beschäftigungsabbau w A`` A` b D A l E wohne k C F b N N` N`` hmit hohne h Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

27. go: w( -F)+M=-wF+w + M Keine KV-Beiträge g0 c U4 M A L3 0 F3 F Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

28. go: w( -F)+M=-wF+w + M g1: (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + M T1=b( -F1)=bL1 Lohnbezogene KV-Beiträge c g0 g1 U4 U2 M A L3 L1 0 F1 F3 F Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

29. go: w( -F)+M=-wF+w + M g1: (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + M g2: (1-b`)w( -F)+(1-t)M=-(1-b´)wF+(1-b`)w + (1-t)M T1=b( -F1)=bL1 T21=b´( -F2)=b´L2 Bürgerversicherung b>b´ c g0 g2 g1 U2 U1 M A tM + T22=tM A` (1-t)M L1 L2 0 F1 F2 F Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

30. Kopfpauschale go: w( -F)+M=-wF+w + M g1: (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + M T1=b( -F1)=bL1 c g0 g3 g1 g3: w(-F)+M-V=-wF+w + M-V U2 U1 T2=V M A V A` A`` L1 L4 0 F1 F4 F V= AA`` = durchschnittliche Gesundheitsausgaben 30 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie

31. Kapitel 5 "Sozialpolitik"

32. Kapitel 5 "Sozialpolitik"

33. Kapitel 5 "Sozialpolitik"

35. Kopfpauschale • Vorteile • Anreize zu Wechsel in PKV sinken • Kosten des Krankenversicherungsschutzes vom Arbeitseinkommen entkoppelt • Geringere negative allokative Auswirkungen? • Einheitlicher, voller Pauschbetrag für Rentner • mehr Transparenz • Äquivalenzprinzip • Beitragseinnahmen nicht mehr konjunktur- und arbeitsmarktabhängig • Lastverschiebung auf Sozialversicherung funktioniert nicht mehr ohne weiteres • Nachteile: • Entlastung höherer Einkommen, Belastung Geringverdienender? • Sozialausgleich administrativ durchführen + politisch stabil? • Alternativvorschlag: SVR → Pauschalbeitragsystem Kapitel 5 "Sozialpolitik"

36. Bürgerversicherung • Vorteile • Gefahr der Risikoentmischung sinkt • mehr intragenerative Gerechtigkeit • Weniger excessburden, wenn unelastische Tatbestände besteuerbar • Nachteile • abnehmende Kapitaldeckung • bei hohen Einkommen höhere Arbeitgeberanteile • praktische Umsetzung: gesamtes Einkommen 2 x ermitteln • progressive Verteilungswirkung Kapitel 5 "Sozialpolitik"

37. Kapitel 5 "Sozialpolitik"

38. Aktuelle Regelung • Kopfpauschale durch die Hintertür • Allokativ bleibt (fast) alles gleich, da Beiträge weitgehend lohnabhängig • Mehr Beitragstransparenz -> mehr Wettbewerb -> mehr Kostensenkungsanreize? • Politisch stabil? Kapitel 5 "Sozialpolitik"

39. Selbstbehalte • Festbetrag Kapitel 5 "Sozialpolitik"

40. Selbstbehalte • Prozentuale Kapitel 5 "Sozialpolitik"

41. Selbstbehalte • Abzugsfranchise Kapitel 5 "Sozialpolitik"

42. Selbstbehalte • Abzugsfranchise Kapitel 5 "Sozialpolitik"