PRESENTACION PELVIANA

1. PRESENTACION PELVIANA Dra. Carla Cerrato Gineco-obstetra UNAN Dra. Cerrato

2. DEFINICIÓN : • Es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho superior por la extremidad pelviana; la extremidad cefálica corresponde al fondo del útero. Dra. Cerrato

3. VARIEDADES • Variedad completa : • El feto se presenta por la extremidad podálica con los miembros inferiores bien apelotonados, los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, por lo general cruzadas. Dra. Cerrato

4. Variedad incompleta : • Modalidad de nalgas : Es la más frecuente dos tercios de los casos .Los muslos están flexionados, pero las piernas se encuentran en extensión completa por delante del tronco. • Modalidad de rodillas : los muslos se encuentran extendidos en relación con la pelvis y las piernas en flexión completa sobre los muslos. • Modalidad de pie : extensión completa de los miembros inferiores. Los pies constituye el punto más declive. Dra. Cerrato

5. Dra. Cerrato

6. FRECUENCIA • Dos por ciento de todos los partos de término . Depende de: • Peso de los productos implicados • Embarazos gemelares. Dra. Cerrato

7. Etiología: Hasta los 6 meses, el 90% de los fetos se encuentran en pelviana • 1. Materna : Multiparidad • Anomalías uterinas • Estrechez pelviana • Tumores previos • 2. Fetales : prematurez • muertes fetales • hidrocefalia • embarazo gemelar • 3. Ovulares : polihidramnio • oligohidramnio • placenta previa • brevedad real o accidental del cordón Dra. Cerrato

8. Diagnóstico • Inspección y palpación: Maniobras de Leopold • Auscultación y tacto vaginal Dra. Cerrato

9. Mecanismo del trabajo de parto • En la presentación pelviana, distinguiremos los fenómenos del parto de los tres segmentos del ovoide fetal: el pelviano, el acromial, y el cefálico. Cada uno cumple un mecanismo de parto diferente, que dividimos en los clásicos 4 tiempos : acomodación al estrecho superior, encaje y descenso, orientación al EI, y desprendimiento. Dra. Cerrato

10. cont… • 1° Tiempo Acomodación al estrecho superior: disminuye su Vol. Y elige el diámetro más favorable El bitrocántereo de 8.5 cm. sustituye al sacropretibial de 12 cm. orientación en el oblicuo der. y el surco interglúteo en asinclitismo Dra. Cerrato

11. 2° TiempoEncaje y descenso • Por las contracciones , el polo pelviano se encaja siguiendo el eje del ES y manteniendo el bitrocántereo paralelo al oblicuo de la pelvis. Esta progresión se cumple lentamente en la variedad completa. En la variedad incompleta ,el descenso es menos laborioso. • Presentación pelviana encajada es aquella en la cual el diámetro bitrocántereo ha franqueado el plano que va del promontorio al culmen retropubiano. • Consecuencia ....la presentación ha descendido desde el ES hasta la excavación, llegando al codo del canal del parto en el mismo diámetro inicial. Dra. Cerrato

12. 3° TiempoAcomodación al EI. Rotación interna • Al alcanzar el codo del canal del parto, la presentación rota hasta colocar la nalga anterior en contacto con el pubis. . • La causa de la rotación interna resulta del hecho de que para atravesar la curvatura del canal del parto debe de colocar su “falcilimum” (flexión lateral de la columna lumbar) en el sentido de dicha curvatura. • Consecuencia de la rotación interna .....el diámetro bitrocántereo es puesto en relación con el AP del EI. • El diagnóstico por tacto se realiza comprobando el surco interglúteo en el diámetro transverso, mientras que el bitrocántereo se encuentra en el diámetro AP del EI. Dra. Cerrato

13. 4° tiempodesprendimiento • Por efecto del la R Int, la nalga gira convirtiéndose en nalga ant. y se coloca debajo del pubis, sitio en el cual hace hipomoclion . La nalga posterior, por una acentuada inflexión lateral de la columna en torno de la sínfisis pubiana, recorre el sacro y vence la resistencia del cóccix, para aparecer por último en la horquilla vulvar. Dra. Cerrato

14. 5° tiempo acomodación de los hombros al ES • Los hombros se ponen en contacto con el ES acomodándose a él por los mismos principios que los demás segmentos fetales, es decir reducción y orientación. • Reducción : se hace por simple compresión de las partes blandas, el diámetro biacromial se reduce de 12 a 9 cm. • Orientación : al biacromial se le obliga a orientarse en el mismo diámetro oblicuo materno que eligió primitivamente el bitrocántereo. Dra. Cerrato

15. 6° Tiempoencaje y descenso de los hombros • el encaje de los hombros se produce al atravesar el biacromial el plano que va del promontorio al culmen retropubiano, siempre siguiendo el mismo diámetro oblicuo pelviano inicial. Producido el encaje, los hombros prosiguen su descenso por la excavación pélvica, mientras que el abdomen y la parte inferior del tórax se desprenden. Dra. Cerrato

16. 7° tiempo Acomodación de los hombros al EI. Rotación interna . Acomodación cefálica al ES. • Al llegar al 3er plano los hombros realizan una rotación interna de 45°, que tiene por finalidad orientar al biacromial en el diámetro AP del EI • Al mismo tiempo, el polo cefálico efectúa la acomodación al ES., reduciendo sus diámetros por un movimiento de flexión y orienta el diámetro suboccipitofrontal al oblicuo opuesto utilizado por los segmentos que lo precedieron (bitrocántereo y biacromial). Dra. Cerrato

17. 8° tiempo Desprendimiento de los hombros. Descenso y encaje cefálico • Mientras que el hombro anterior se fija debajo del pubis, el posterior recorre la excavación del sacro , atravesando el cóccix y perineo, para desprenderse de la comisura posterior de la vulva. A continuación lo hace el anterior. Concomitante al desprendimiento de los hombros, el polo cefálico efectúa su encaje y prosigue su descenso en la excavación en el mismo sentido oblicuo en que se introdujo. Dra. Cerrato

18. 9° tiempo :Acomodación cefálica al EI • El polo cefálico llega al EI sin que haya coincidencia entre los diámetros de encaje cefálico y de desprendimiento de los hombros; esto se produce por la relativa deflexión (suboccipitofrontal ) de la cabeza. • Por el camino más corto, el occipital rota hacia delante, situándose detrás de la sínfisis pubiana y en relación con el subsacrosubpubiano. La cara ocupa la excavación sacra. • La rotación cefálica intra pelviana corresponde a un movimiento de rotación externa de los hombros, que se ubican de modo transversal. Dra. Cerrato

19. 10° tiempo : desprendimiento cefálico • mientras que la columna cervical (facilimum de flexión ) se coloca por debajo del pubis haciendo hipomoclion, la cabeza fetal se flexiona y progresa, expulsando a través de la comisura vulvar el mentón, la boca, la nariz, la frente y, por último, el occipital. Dra. Cerrato

20. la vía es abdominal, pero… • Garantizar suficiente dinámica uterina. • Preparar el canal blando . • Respetar las membranas hasta completar la dilatación completa. • Por lo demás, la conducta es expectante hasta el momento en que las nalgas entreabran la vulva. Dra. Cerrato

21. Maniobras • Eliminada las nalgas, y cuando se exterioriza el abdomen, debe efectuarse tracción suave del extremo placentario del cordón umbilical que asoma maniobra denominada “asa del cordón”. Hasta el desprendimiento total del abdomen, las opiniones son unánimes en sostener la expectación estricta. Dra. Cerrato

22. Expectación máxima Dra. Cerrato

23. Hombro anterior Dra. Cerrato

24. Técnica de Bracht Dra. Cerrato

25. Maniobra de rojas • Es la conversión sucesiva del hombro posterior en anterior y es especialmente útil en la deflexión de los brazos. desprendido el feto hasta un nivel muy poco por debajo de los vértices de las escápulas, con el diámetro biacromial en el AP del EI, los brazos se hallan deflexionados y por encima de la cabeza, Dra. Cerrato

26. Maniobra de Mauriceau Se desarrolla en cuatro tiempos : • 1.- flexión de la cabeza por apoyo firme del maxilar inferior. • 2. orientación de la cabeza al diámetro AP del EI • 3.-tracción hacia abajo con el objeto de fijar el occipital detrás de la sínfisis pubiana (tiempo esencial ) 4.-tracción firme hacia arriba, de manera progresiva y lenta manteniendo el tronco alto y la flexión sostenida. El dorso fetal tiende a reposar sobre el abdomen materno. La cabeza se desprende y aparece en forma sucesiva el mentón, la boca, la nariz y la frente. Dra. Cerrato

27. Maniobra de Mauriceau Dra. Cerrato

28. Gracias por estar aquíí Dra. Cerrato