Infecci n de las v as respiratorias bajas por un microorganismo poco frecuente.

1. Infecci�n de las v�as respiratorias bajas por un microorganismo poco frecuente. Fernando Marcos S�nchez, Mar�a Isabel Albo Casta�o, Sonia Casallo Blanco y M� Jos� Mart�n Barranco. Servicio de Medicina Interna del Hospital N� S� del Prado de Talavera de la Reina. Reuni�n GECMEI. Talavera de la Reina, 20-21 de Octubre de 2005.

2. Caso Cl�nico (1). Var�n de 66 a�os de edad, con antecedentes personales de hipertensi�n arterial y probable s�ndrome de apnea obstructiva del sue�o. Fue diagnosticado 10 meses atr�s de un c�ncer microc�tico de pulm�n, en situaci�n de enfermedad extendida( met�stasis cerebrales y suprarrenales). Se realiz� tratamiento con radioterapia holocraneal, quimioterapia con esquema carboplatino y etoposido.

3. Caso Cl�nico (2). Tras el primer ciclo present� neutropenia y fiebre, siendo diagnosticado de neumon�a en el l�bulo superior derecho. Se realiz� tratamiento con levofloxacino, evolucionando cl�nicamente bien, pero observ�ndose cavitaci�n del infiltrado, persistiendo desde entonces una imagen de cavidad en el pulm�n ( han pasado desde entonces 9 meses).

4. Caso Cl�nico (3). En una broncoscopia realizada entonces se aisl� en el lavado bronquial Klebsiella pneumoniae, recibiendo tratamiento con ciprofloxacino. La evoluci�n en los �ltimos meses hab�a sido aceptable, realizando vida activa, no precisando oxigenoterapia y encontr�ndose la enfermedad oncol�gica estabilizada tras el empleo de dos l�neas m�s de quimioterapia con paclitaxel, y luego irinotecan-gemcitabina.

5. Caso Cl�nico (4). En las �ltimas semanas present� expectoraci�n purulenta, aumento de su disnea habitual y deterioro del estado general, aunque no se apreci� fiebre en ning�n momento. Hab�a recibido tratamiento ambulatorio con ciprofloxacino, cefuroxima y clindamicina de modo sucesivo.

6. Caso Cl�nico (5). En la exploraci�n f�sica, destacaba palidez, manteniendo un estado nutricional aceptable. La auscultaci�n pulmonar mostr� una disminuci�n del murmullo vesicular de modo global, siendo m�s acusado en el hemit�rax derecho, aunque sin auscultarse ruidos sobrea�adidos. La auscultaci�n cardiaca fue normal.

7. Caso Cl�nico (6). Laboratorio: Hemograma: 18.100 leucocitos con desviaci�n a la izquierda, hemoglobina de 10,2 gramos/dl, 285.000 plaquetas. Bioqu�mica, normal excepto unas prote�nas totales de 5,9 gramos/dl. Una radiograf�a de t�rax y un TAC tor�cico mostraron un importante engrosamiento de la pared de la cavidad ( Figura 1).

9. Caso Cl�nico (7). Se solicitaron cultivos de esputo, aisl�ndose en tres de ellos en cultivo puro Enterobacter gergoviae, con una sensibilidad de <0,12 microgramos/ml a ciprofloxacino y sensible asimismo a cefuroxima, cefoxitina, trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina y gentamicina. Se indic� tratamiento con imipenem y levofloxacino por recomendaci�n de dos expertos de otros centros.

10. Caso Cl�nico (8). Present� mioclonias, sustituy�ndose el imipenem por meropenem. Una TAC craneal fue normal. La evoluci�n cl�nica fue favorable, no present� fiebre durante su ingreso, la expectoraci�n disminuy� de modo muy importante, as� como la sensaci�n de disnea y mejor� tambi�n el estado general. Nuevos cultivos de esputo no mostraron crecimiento bacteriano. Fue alta a las dos semanas del ingreso, con ciprofloxacino.

11. Discusi�n(1). Las especies de Enterobacter est�n emergiendo como un importante pat�geno nosocomial. Enterobacter aerogenes y E. cloacae se a�slan con frecuencia en pacientes hospitalizados, sin embargo E. gergoviae , es un pat�geno muy raro en humanos, as� en un estudio reciente se aisl� �nicamente en un 0,4% de la totalidad de aislamientos en un hospital de Espa�a.

12. Discusi�n (2). Las infecciones por esta especie se han asociado frecuentemente a la existencia de factores de riesgo, como son la inmunodepresi�n, la utilizaci�n previa de antimicrobianos y las edades extremas de la vida. Tambi�n se ha relacionado con estancias prolongadas en el hospital, especialmente en la UVI. Los ni�os peque�os son especialmente susceptibles, pudiendo presentar meningitis neonatal por �ste microorganismo.

13. Discusi�n (3). E. gergoviae, es un bacilo gramnegativo, que causa infecciones nosocomiales, urinarias, pulmonares, bacteriemia asociada a cat�teres, tambi�n se ha aislado en contaminaciones de perfusiones y/o preparados de comidas para lactantes y en infecciones de la herida quir�rgica.

14. Discusi�n (4). La familia Enterobacter produce betalactamasas cromos�micas inducibles. El tratamiento con cefalosporinas de tercera generaci�n y aztreonam pueden seleccionar mutantes desreprmidas de E. cloacae y E. aerogenes, resistentes a todos los betalact�micos, excepto a los carbapenemes.

15. Discusi�n (5). Los tratamientos antibi�ticos recomendados son ciprofloxacino o carbapenem y como alternativas pueden emplearse cefepima, levofloxacino, asociado en ocasiones a un aminogluc�sido. En infecciones graves es recomendable asociar antibi�ticos.

16. Bibliograf�a. 1. Ganeswire R, Thong KL, Puthucheary SD. Nosocomial outbreak of Enterobacter gergoviae bacteraemia in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2003; 53: 292-296. 2. Sanders WE, Sanders CC. Enterobacter spp: pathogens poised to flourish at the turn of the century. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 220-241. 3. Canton R, Oliver A, Coque TM, Valera M del C, P�rez-D�az JC, Baquero F. Epidemiology of extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacter isolates in a Spanish hospital during a 12 year-period. J Clin Microbiol 2002; 40:1237-1243.