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Infecciones Respiratorias Bajas Curso Modular Slipe Infecciones Respiratorias Ambulatorias

Infecciones Respiratorias Bajas Curso Modular Slipe Infecciones Respiratorias Ambulatorias. Dra M Ang élica Palomino Pediatra Neumólogo. Hospital Roberto del Río Profesor Asistente Pediatría. Universidad de Chile. Caso cl í nico 1. Edad: 2 meses Julio 2004 en Chile

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Infecciones Respiratorias Bajas Curso Modular Slipe Infecciones Respiratorias Ambulatorias

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Presentation Transcript

  1. Infecciones Respiratorias BajasCurso Modular SlipeInfecciones Respiratorias Ambulatorias Dra M Angélica Palomino Pediatra Neumólogo. Hospital Roberto del Río Profesor Asistente Pediatría. Universidad de Chile

  2. Caso clínico 1 • Edad: 2 meses • Julio 2004 en Chile • 2 días coriza, fiebre y tos productiva. • Alimentándose al pecho con dificultad • Al ex: • Hidratado, rosado, leve aleteo nasal • FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t° rectal 38.2°C • Faringe congestiva • Retracción subcostal ++ • MP + sibilancias bilaterales • Hígado 3 cm brc. Se palpa polo inferior del bazo. Bronconeumonía Neumoniaviral SBO Bronquiolitis Asma

  3. ¿Cuál es su diagnótico? • Bronquiolitis por VRS • Julio en Chile. Epidemias todos los invierno. Peak de VRS • Edad < 6 meses • Primer episodio de sibilancias • Muestra de aspirado nasofaríngeo: • Inmunodiagnóstico • IFI • ELISA+ • Inmunocromatografía

  4. Sd. bronquial obstructivo del lactanteFormas Clínicas • 50% de lactantes se obstruye una vez • 30% repiten los episodios • Sibilancias transitorias asociadas a infección viral • Bronquiolitis: • VRS y otros • Asma • 1/3 de SBOR • Obstrucción bronquial secundaria • Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela de AD, otro.

  5. Criterio mayor Asma padres Eczema Criterio menor Rinitis alérgica Sibilancias sin resfrío Eosinofilia > 4% Indice clínico de riesgo de asma A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing Am J Respir Crit Care Med 2000

  6. Patogenia de la Bronquiolitis. Bronquiolitis:daño directo • Necrosis epitelial vías aéreas pequeñas • Destrucción de cilios • Tapones mucosos • fibrina • detritus celulares • Edema • Inflamación neutrofílica Asma: inflamación eosinofílica

  7. Vía aérea normal Vía aérea obstruida Glándula mucosa Broncoconstricción Músculo liso Edema submucoso Células epiteliales Pérdida de células ciliadas Lumen despejado Desechos mucosos y necróticos Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactante

  8. Bronquiolitis¿A quiénes hospitalizar? • FR > 70 por min • Aspecto “tóxico” o “comprometido” • Saturación < 94% • Score > 9 • Menor de 3 meses*** • Apnea • Factores de riesgo • Agravamiento progresivo. • Atelectasias

  9. Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-Tal Puntaje Saturación Leve< 5 > 94% Moderado 6-8 91-93% Severo > 9 < 90%

  10. BRONQUIOLITIS Factores de Riesgo • Prematurez • DBP • Inmunodeficiencia • <de 6 semanas de vida • Fibrosis quística • Cardiopatía congénita • Enf. neurológica o metabólica • Anomalías congénitas importantes

  11. En Santiago de ChileHospital Roberto del Río • 2% de niños < 2 años se hospitaliza. • > 10 ds de hospitalización: 15% (83% fact. riesgo) • Ingresos a VM: 5.8% (88% fact. riesgo) • Letalidad por VRS < 2 años previamente sanos= 5/4607 (0.1%) (1998-2002) • Letalidad por neumonía en niños < 1año: 0.5% • 1998-2000 • 11/27 VRS • 8/27 Adenovirus • 8/27 bacterias Con factores de riesgo Palomino MA, Avendaño LF. Rev Pediatría Santiago 2003 Avendaño y cols. J Clin Microb 2003

  12. BronquiolitisTratamiento de soporte • Hidratación • Aseo nasal • Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía aérea en lactantes • Observación • Historia natural de la bronquiolitis • Oxigenación adecuada • Sat > 94% • Kinesioterapia respiratoria clásica • No indicada en etapa aguda. Puede agravarla • Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo respiratorio (bronquiolitis leve y moderada) • Útil en atelectasias

  13. Oxigenación adecuada • Saturación O2 > 94 % • Oxímetros: IC 95% saturación 4% • Sat 95%: • PaO2 60 mmHg (Sat 91%) • PaO2 160 mmHg (Sat 99%) Sueño REM  30% la CRF Posición supina 30% CRF  10 - 15 mmHg Pa O2 Tobin. Am Rev Respir Dis 1988

  14. ¿Requiere terapia específica?

  15. Broncodilatadores: beta2agonistas • ¿Quiénes responden mejor? • > 6 meses • sibilancias recurrentes • historia familiar de asma • displasia broncopulmonar • Se postula beneficio • Mejora discretamente score clínico en bronquiolitis leve y moderada • No producen mejoría significativa en la saturación de oxígeno • No disminuyen la hospitalización. • No usar en forma sistemática en lactante previamente sano. • Si se utiliza, debería ser suspendido si en el plazo de 60 min. no se objetiva mejoría • 2 revisiones sistemáticas • Kellner et al. • 8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asma • Flores y Horwitz. • 5 ETRC. 251 niños

  16. Broncodilatadores: adrenalina • Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) + efecto beta, (broncodilatador) • Mejoría significativa resistencia pulmonar inspiratoria, espiratoria y total, comparado con beta2 adrenérgico. • Favorece: • cambio score clínico a 60 minutos. • cambio frecuencia respiratoria a 30 min. • cambio saturación de O2 a 30 minutos. • Mejor respuesta en pacientes graves. • Efecto de adrenalina es más importante • al inicio de la enfermedad • Se ha comparado a un buen aseo nasal • 50% de la resistencia de la vía aérea • está dada por la vía aérea superior

  17. Corticoides en bronquiolitis • Desde 1970 la A Americana no avala su uso sistemático • Niños con asma y DBP podrían responder • Garrison. Pediatrics 2000 • Metanálisis: 347pctes.,181corticoides • Disminuye en 10 horas hospitalización . • Efecto estadístico • 4 / 6 estudios excluyen asmáticos • Shuh.J.Ped 2002, • dexametasona oral 1 mg/kg.vs placebo • S Urgencias. Mejora score y disminuye hospitalización.

  18. Shuh et al. J Pediatr 2001

  19. Otros • Ribavirina • Heliox • VMNI • Inmunoglobulina • Anticuerpos monoclonales • Surfactante • Antileucotrienos • Oxido Nítrico

  20. Caso clínico 2 • 5 años • Tos, fiebre (tº39ºC) • Dolor abdominal • Examen: • Decaído • Febril • Sd de condensación en base derecha Neumonía basal LID redonda probablemente bacteriana

  21. Caso clínico 3 • 2 años • tos leve y coriza. • Al cuarto día de enfermedad deja de alimentarse, la tos se hace más intensa y aparece fiebre de 39ºC • Al ex. físico destaca polipnea de 60 por minuto, retracción sub costal, sub esternal, crépitaciones difusas y sibilancias bilaterales Neumonía interticio-alveolar y Sd Bronquial Obstructivo

  22. Neumonía Bacteriana o ViralOrientación clínica

  23. Etiología según edad de presentación

  24. Etiología según edad de presentación

  25. Sospecha Bacterias habituales Virus Micoplasma pn Chlamidia Trachomatis y Pneumoniae Bordetella pertussis Muestra y técnica Cultivos, gram, antíg. Inmunodiagnóstico IgM, IgG, PCR IgM, IgG, PCR PCR, cultivos de ANF Estudio según sospecha etiológica

  26. Neumonía en lactantes. Viral: 50-70% Sospecharla cuando se acompañe de sibilancias • VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto) • Adenovirus: 3%-4% todo el año • Grave, fiebre alta persistente, compromiso general, imágenes radiológicas progresivas y obstrucción bronquial que no responden a AB ni broncodilatadores • Problema intrahospitalario • Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral. • Muertes • Parainfluenza (otoño) • Influenza: previo a epidemia de VRS en Chile

  27. Caso clínico 4 • 6 meses • antecedentes de hospitalización reciente por infección urinaria • Desde el alta presenta tos y desde hace 3 días fiebre e inapetencia. Hoy dificultad respiratoria. • Al ex: FR 55, sat 92%, retracción subcostal e intercostal, sibilancias y crepitaciones Neumonía IH ¿Bacteriana? ¿ADV? Sd Bronquial Obstructivo

  28. Neumonía en lactantes. Bacteriana: 30% • Sospecharla frente a compromiso marcado del estado general, fiebre alta y ausencia de sibilancias • Stretococcus pneumoniae • Haemophilus Influenzae grupo B • Staphylococcus aureus

  29. Caso clínico 5 • 1 mes • tos seca • afebril. • Al ex. • T° 36.5°C, • Conjuntivitis • crepitaciones bibasales escasas Neumonía interticio-alveolar afebril

  30. Chlamydia trachomatis • Edad: 2 semanas a 3 meses • Canal del parto • Escaso compromiso del estado general • Afebril • Tos seca (a veces coqueluchoídea) • Rx Tx: inf. alvéolo- intersticial difuso • Eosinofilía >500 cel/mm3 • Conjuntivitis • Diagnóstico: PCR, IgM específica • Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14 ds

  31. Neumonía en el menor de tres mesesHospital Roberto del Río. 2002 • Menores de 3 meses • 526/1187 (44%) • 24% IRA alta • 34% VRS • 6.5% Sd de Neumonía atípica • 1 caso de Chlamidia Pneumoniae Hitschfeld V y cols

  32. Necrosis extensa y células multinucleadas. H&E x 20

  33. ¿Qué pasa en el escolar?

  34. Neumonía atípica • Es aquella en que la presentación clínica y radiológica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clásicos. • Predomina la tos y existe disociación entre la severidad de los síntomas y los hallazgos al exámen físico • Contacto familiar

  35. Micoplasma Pneumoniae • Crioaglutininas: • 30 a 50% de asociación a inf por M Pneum • Títulos de 1 / 128. Valores bajos: virus • Elisa: • IgM > 1: 10 o > 10% sobre cut off • IgG > 4 muestras pareadas • De Block: 53% de cultivos + se correlacionó con evidencias serológicas • PCR: ANF • No hay concordancia con serología • Kogan et al 28/31 serologías + fueron confirmadas por PCR

  36. Chlamidia Pneumoniae • Agente frecuente en IRA • Prevalencia aumenta an > 5 años • 50% tiene AC a los 20 años • Población anciana alcanza 75% • Infección primaria: • AC IgM específicos aparecen a a las 3 sem • IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3 años • Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más tarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 ms

  37. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad • 1.- Medidas generales • 2.- Manejo del S.B.O. si se asocia • 3.- Antibiótico si hay sospecha de etiología bacteriana • A) Lactante y preescolar • -Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds • B) Escolar: • Stretococcus pneumoniae: Amoxicilina • Sospecha deatípicos: macrólidos

  38. Tratamiento en el menor de 3 meses • Hospitalizar • Descartar infección bacteriana invasiva • Exámenes: • Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo y sedimento de orina, Rx Tórax. • Si se estima necesario: punción lumbar e IFI viral • AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3° • CLOXACILINA frente a la sospecha de infección estafilocóccica • ERITROMICINA: Chlamidia Trachomatis

  39. ¿A quiénes hospitalizar? Menor de 3 meses Riesgo social Dificultad en la administración de medicamentos Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 h • Persistencia de la fiebre • Persistencia o aumento de síntomas o signología respiratoria • Progresión radiológica • Sospecha de complicaciones NAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzo

  40. ¡Cuidado con la neumonía del LSD!

  41. Neumonía de LMD

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