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TORRE DELLA MGGGELORIA. JOHANNES ITTEN, BAUHAUS. Grazie. LE FRATTURE PERIPROTESICHE DEL GINOCCHIO : TRATTAMENTO CHIRURGICO DI SINTESI. MARIO SPINELLI - SERGIO CRIMALDI REGGELLO (FI) , 11-12 GIUGNO 2010. ORTOPEDIA – TRAUMATOLOGIA AZIENDA USL 6 LIVORNO.

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Presentation Transcript

  1. TORRE DELLA MGGGELORIA JOHANNES ITTEN, BAUHAUS Grazie

  2. LE FRATTURE PERIPROTESICHE DEL GINOCCHIO:TRATTAMENTO CHIRURGICO DI SINTESI MARIO SPINELLI - SERGIO CRIMALDI REGGELLO (FI) , 11-12 GIUGNO 2010 ORTOPEDIA – TRAUMATOLOGIA AZIENDA USL 6 LIVORNO

  3. FRATTURE PERIPROTESICHE : PROTESI GINOCCHIO • INCIDENZA MEDIA (2,8 %) • FRATTURA FEMORE DISTALE (0,3-4,2%) • FRATTURA TIBIA PROSSIMALE (0,7-1,8%) • FRATTURA ROTULA (0,4-0,5% 21% SE PROTESIZZATA)

  4. FRATTURE PERIPROTESICHE PROTESI GINOCCHIO : • CONCENTRATE TRA I 3 E I 7 ANNI POSTOPERATORI • CAUSA PIÙ FREQUENTE: TRAUMA A BASSA ENERGIA • MORTALITÀ: 11% NEL 1° ANNO. • RELAZIONE DIRETTA TRA TEMPO DI ATTESA PER INTERVENTO E MORTALITÀ (> 2 GIORNI)

  5. FRATTURE FEMORALI

  6. FATTORI DI RISCHIO • SESSO FEMMINILE ED ETÀ AVANZATA • M. REUMATICHE, M. NEUROLOGICHE, OBESITÀ, CORTICOSTEROIDI, OSTEOPOROSI. • PREGRESSA MOBILIZZAZIONE PTG • PRECEDENTE LIMITAZIONE FUNZIONALE PTG • INSERIMENTO FICHES PER PTG “COMPUTER ASSISTITA” (CLIN ORTHOP. 2008, J ARTHROPLASTY. 2008) • PRESENZA DI “FEMORAL NOTCH” >3MM

  7. FICHES COMPUTER ASSISTITA FEMORAL NOTCHING“…ANOTHER CONCERN WITH EXTERNALLY ROTATING THE FEMORAL COMPONENT IS NOTCHING THE FEMUR. EXTERNALLY ROTATING THE FEMORAL CUTS REMOVES MORE BONE FROM THE ANTEROLATERAL SIDE AND INCREASES THE LIKEHOOD OF A NOTCH. THAT MAY PREDISPOSE THE FEMUR TO FRACTURE.” (CRAIG J. DELLA VALLE)

  8. PROBLEMI DA AFFRONTARE • DIFFICOLTÀ NELL’ OTTENERE UNA FISSAZIONE VICINO AD UNA PTG STABILE; • OSTEOPOROSI E RIDOTTO BONE STOCK; • COMPROMISSIONE DELL’ APPORTO DI SANGUE ENDOSTALE DAL PREGRESSO INTERVENTO DI PTG; • COMORBIDITÀ E NECESSITÀ DI SCARICO POSTOPERATORIO PROLUNGATO.

  9. CLASSIFICAZIONE(RORABECK AND TAYLOR, 1999) • TIPO 1: PROTESI STABILE; FRATTURA NON SCOMPOSTA • TIPO 2: PROTESI STABILE; FRATTURA SCOMPOSTA • TIPO 3: PROTESI MOBILIZZATA

  10. CLASSIFICAZIONE(KIM, 2006) TIPO 1 A : PTG SABILE + FR. STABILE E RIDUCIBILE • TRATTAMENTO INCRUENTO (6 -12 SETTIMANE) TIPO 1 B : PTG STABILE + FR. INSTABILE O IRRIDUCIBILE • ORIF TIPO 2 : PTG INSTABILE + BONE STOCK ADEGUATO • REIMPIANTO TIPO 3 : PTG INSTABILE + BONE STOCK INSUFFICIENTE • REIMPIANTO + AUGMENTS, TRAPIANTI ETC.

  11. PUNTI DA CONSIDERARE PER IL TRATTAMENTO • STABILITÀ DELL’ IMPIANTO • SCOMPOSIZIONE • POSIZIONE DELLA FRATTURA (VICINO O LONTANO ALLE COMPONENTI PROTESICHE) • STATO DEL BONE STOCK

  12. OPZIONI DI TRATTAMENTO: FEMORE CHIODO ENDO MIDOLLARE RETROGRADO. • VANTAGGI: • BIOMECCANICA VANTAGGIOSA • RISPETTA IL CALLO OSSEO E NON DANNEGGIAMENTO APPORTO SANGUE • TECNICAMENTE PIÙ SEMPLICE DI ALTRE SINTESI • PARTICOLARMENTE EFFICACE NELLE FRATTURE TRASVERSE • SVANTAGGI: • NECESSITA DI UN BOX FEMORALE APERTO (DISEGNO PROTESICO) • MAL-UNION E NON-UNION SUPERIORI RISPETTO A “LOCKING PLATES”. POCHI PUNTI DI FISSAZIONE DISTALE. • POSSIBILE IMPINGEMENT SE PTA OMOLATERALE.

  13. NOTE DI TECNICA CHIODO ENDO MIDOLLARE RETROGRADO. • IL CHIODO NON RIDUCE LA FRATTURA E LA FRATTURA DEVE ESSERE TENUTA IN POSIZIONE DI RIDUZIONE • TENERE SIA L’ ANCA CHE IL GINOCCHIO IN LEGGERA FLESSIONE PER DECONTRARRE LA MUSCOLATURA E FACILITARE LA RIDUZIONE • RIMUOVERE IL POLIETILENE E TENERE PRESENTE CHE IL FORO INIZIALE È PIÙ POSTERIORE PER LA PRESENZA DELLA COMP. FEMORALE • SCEGLIERE CHIODI CON PIÙ VITI DI BLOCCAGGIO • STABILIRE PREOPERATORIAMENTE IL DIAMETRO DEL CHIODO E LA POSSIBILITÀ DI IMPINGEMENT CON LA COMPONENTE FEMORALE.

  14. OPZIONI DI TRATTAMENTO: FEMORE PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE VANTAGGI: • BIOMECCANICA VANTAGGIOSA RISPETTO A NON-LOCKING • LOCKING SCREW DANNO BUONA FISSAZIONE SU OSSO OSTEOPOROTICO • INTERNAL-EXTERNAL FIXATION: NON DANNEGGIA IL PERIOSTIO E L’ APPORTO EMATICO • DISEGNATA PER ESSERE INSERITA CON MINIMO DANNO TISSUTALE, AL DI SOTTO DEI MUSCOLI. • MULTIPLI PUNTI (5-8) PER LA FISSAZIONE DISTALE, CHE RISULTA COMUNQUE PIÙ STABILE RISPETTO ALLE NON LOCKING PLATES. • SVANTAGGI: • COMUNQUE PIÙ INVASIVA RISPETTO AD UN CHIODO RETROGRADO • POSSIBILITÀ DI IMPINGEMENT TRA VITI E STELO PROTESICO: TALVOLTA NECESSARIO UTILIZZARE FASCETTE, BIOMECCANICAMENTE MENO VALIDE.

  15. PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE RISPETTO DELLA VASCOLARIZZAZIONE (LA PLACCA NON ADERISCE ALL’OSSO); RISPETTO DEL FOCOLAIO DI FRATTURE (LA FISSAZIONE AVVIENE FUORI DALLA ZONA DI LESIONE); SI EVITA LO SCOLLAMENTO DEL PERIOSTIO E NON VENGONO DANNEGGIATI I TESSUTI MOLLI NELLA ZONA DELLA LESIONE; ASSENZA DELL’EFFETTO TERGICRISTALLO, OVVERO NEL CASO DI PLACCHE SENZA STABILITÀ ANGOLARE, SI PUÒ VERIFICARE UN DISLOCAMENTO DELLA FRATTURA RIDOTTA,PROVOCATO DALLA MESSA IN TENSIONE DELLE VITI. VANTAGGI

  16. NOTE DI TECNICA PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE • SE LO STRUMENTARIO LO CONSENTE, PROVARE UNA RIDUZIONE INCRUENTA PER VEDERE SE È POSSIBILE ESEGUIRE LA TECNICA PERCUTANEA. • FLETTERE LEGGERMENTE ANCA E GINOCCHIO PER RIDURRE LA TENSIONE MUSCOLARE. • APPLICARE PER PRIMA UNA VITE NON A STABILITÀ ANGOLARE NEL FRAMMENTO DISTALE ED UN’ALTRA SIMILE NEL FRAMMENTO PROSSIMALE PER MANTENERE LA PLACCA VICINO ALLA CORTICALE ED ALLINEATA IN ENTRAMBE LE PROIEZIONI.

  17. SINTESI PLACCA A STABILITA’ ANG. CHIODO ENDO MIDOLLARE. • VANTAGGI: • POSSIBILITÀ DI PROCEDURA MININVASIVA • FISSAGGIO CON MOLTE VITI DELLA PARTE FEMORALE DISTALE (MONO O BICORTICALI, ANGOLAZIONE DIFERENTE) • SVANTAGGI: • NON CARICO PROLUNGATO • CURVA DI APPRENDIMENTO • VANTAGGI: • RISPETTO DEL FOCOLAIO DI FRATTURA • L’ ALESAGGIO PUÒ AUMENTARE LE POSSIBILITÀ DI GUARIGIONE DELLA FRATTURA • SPESSO NON NECESSARIO SCARICO PROLUNGATO • SVANTAGGI: • ARTROTOMIA • NECESSITA DI BOX FEMORALE SUFFICIENTEMENTE “APERTO” • BLOCCAGGIO DISTALE MENO EFFICACE • NON USABILE SE COMPONENTI CON STELO • ATTENZIONE A IMPINGEMENT CON PTA

  18. FRATTURE DELLA TIBIA • NON COMUNI NELLE PTG (0,4%), SPESSO INTRAOPERATORIE • PIÙ FREQUENTI NELLE MONOCOMPARTIMENTALI • TIPICAMENTE ASSOCIATE A COMPONENTI MOBILIZZATE O ESTESA OSTEOLISI  REVISIONE • SE COMPONENTE STABILE  LOCKING PLATE VERSANTE LATERALE.

  19. MAYO CLASSIFICATION SYSTEM • TIPO 1 (PIATTO TIBIALE): 60% (DI CUI 90% MED E 8% LAT) • A: PIATTO STABILE TRATTAMENTO INCRUENTO • B: PIATTO MOBILE  REIMPIANTO • TIPO 2 (VICINO ALLO STELO): • A: PIATTO STABILE  TRATTAMENTO INCRUENTO • B: PIATTO MOBILE  REIMPIANTO • TIPO 3 (DISTALE ALLO STELO): • A: PIATTO STABILE  TRATTAMENTO INCRUENTO • B: PIATTO MOBILE  REIMPIANTO SUBITO O DOPO ORIF • TIPO 4 (TUBERCOLO TIBIALE): • A: PIATTO STABILE  SE SCOMPOSIZIONE: ORIF • B: PIATTO MOBILE  REIMPIANTO

  20. CAUSE DI FRATTURE INTRAOPERATORIE( 20% DELLE FRATTURE PERIPROTESICHE TIBIALI) • NON RARE NELLE PROTESI MONOCOMPARTIMENTALI O BIMONO. • CRITICO IL “VERTICAL CUT” VICINO ALL’ EMINENZA INTERCONDILOIDEA; • RESEZIONE TROPPO PROFONDA; • USO DI MOLTI PINS PER FISSARE LE GUIDE; • FORZA ECCESSIVA ALL’IMPIANTO DELLE COMPONENTI; • MINIOPEN PUÒ ESSERE CAUSA DI ECCESSIVA FORZA NEL POSIZIONAMENTO DI GUIDE E COMPONENTI; • BIMONO: SE ORIENTAMENTO SBAGLIATO, ALLA PROVA IN FLESSIONE SI HA ECCESSIVA FORZA DI TORCHIO, STRESS SUI CROCIATI E DISTACCO DELL’ EMINENZA INTERCONDILOIDEA. - ORIF DEL PIATTO TIBIALE CON VITI O PLACCHE SE PG MONO STABILE.

  21. FRATTURE DELLA ROTULA

  22. FRATTURE DELLA ROTULA • 1% DELLE PTG, SPESSO NON ASSOCIATE AD EVENTI TRAUMATICI. • IL TRATTAMENTO CHIRURGICO È ASSOCIATO AD ALTO RISCHIO (50%) DI COMPLICANZE . (MAL-UNION, NON-UNION, DOLORE, • INSUFFICIENZA ESTENSIONE, INFEZIONE). • SE L’ ESTENSIONE È BUONA, IL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO DÀ OTTIMI RISULTATI. (FRATTURE LONGITUDINALI).

  23. CAUSE DELL’ ALTA FREQUENZA DI COMPLICANZE • SCARSA VASCOLARIZZAZIONE • OSSO ASSOTTIGLIATO • DIFFICOLTÀ A DETERMINARE IL GIUSTO PERIODO DI IMMOBILIZZAZIONE CHE DA UNA PARTE FA GUARIRE LA FRATTURA E DALL’ ALTRA PROVOCA RIGIDITÀ.

  24. FATTORI DI RISCHIO • CORRELATI AL PAZIENTE: • MASCHIO • OBESITÀ • ALTO LIVELLO DI ATTIVITÀ • PATOLOGIA REUMATOLOGICA • CORRELATI ALL’ IMPIANTO ROTULEO: • ALTO ROM • NON CEMENTO • DESIGN CON 1 PEG CENTRALE INVECE CHE CON 3 O 4 • METAL BACKED • CORRELATI AL TECNICA: • PATELLA TROPPO SOTTILE (<1.2 CM) • RESEZIONE ASIMMETRICA • RESURFACING RISPETTO AL NON RESURFACING • MAL ALLINEAMENTO (AD ESEMPIO INTRAROTAZIONE COMPONENTE FEMORALE)

  25. PUNTI DA CONSIDERARE • VALIDITÀ APPARATO ESTENSORE. • STABILITÀ DELLA COMPONENTE PROTESICA. • BONE STOCK.

  26. CLASSIFICAZIONE( ORTIGUERA E BERRY JBJS 2002) • TIPO 1: APPARATO ESTENSORE VALIDO, • PROTESI STABILE (+ COMUNE)  INCRUENTO • TIPO 2: APPARATO ESTENSORE INSUFFICIENTE, PROTESI STABILE  ORIF • TIPO 3: APPARATO ESTENSORE VALIDO, • PROTESI MOBILIZZATA • 3 A: BONE STOCK SUFFICIENTE  REVISIONE • 3 B: BONE STOCK INSUFFICIENTE PER ORIF O RIPROTESIZZAZIONE.  INCRUENTO O RIMOZIONE

  27. NOTE DI TECNICA ROTULA • CONTROLLARE SEMPRE LE CONDIZIONI DELLA CUTE PREROTULEA (INFEZIONE FREQUENTE !) • NON ESAGERARE CON LO “STRIPPING” FIBROSI. • RIPULIRE L’EMATOMA. • SE POSSIBILE EFFETTUARE UN CERCHIAGGIO CON TECNICA ZUGGURTUNG, LA PIÙ STABILE. • SE IL FRAMMENTO È PICCOLO, MEGLIO RIMUOVERLO ED EFFETTUARE UNA PLASTICA DELLE STRUTTURE ESTENSORIE ADIACENTI. • CASI ESTREMI ALLOGRAFT O PATELLECTOMIA.

  28. CONCLUSIONI • FRATTURE FEMORALI: PLACCA A STABILITÀ ANGOLARE. • CHIODO RETROGRADO SOLO SE: FRATTURE TRASVERSE BOX FEMORALE APERTO. • FRATTURE ROTULA: PREDILIGERE QUANDO POSSIBILE IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO. • FRATTURE DI TIBIA: PLACCA A STABILITÀ ANGOLARE NEI RARI CASI IN CUI LA PROTESI È STABILE E LA FRATTURA SCOMPOSTA, ALTRIMENTI TRATTAMENTO INCRUENTO.

  29. “ IO AMMETTERO’ CERTAMENTE COME EMPIRICO O SCIENTIFICO, SOLTANTO UN SISTEMA CHE POSSA ESSERE CONTROLLATO DALL’ESPERIENZA…” …” UN SISTEMA EMPIRICO DEVE POTER ESSERE CONFUTATO DALL’ESPERIENZA”…. da”LOGICA DELLA SCOPERTA SCIENTIFICA” KARL POPPER ,1970

  30. TORRE DELLA MGGGELORIA “ JOHANNES ITTEN, BAUHAUS Grazie

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