CASO CLÍNICO: Pneumonias na infância

1. CASO CLÍNICO: Pneumonias na infância Unidade de Pediatria HRAS Mariana Aires Vieira Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde www.paulomargotto.com.br Brasília, setembro de 2007

2. História Clínica • Identificação • KRDS • masculino • branco • 7 anos DN: 04/04/2000 • natural de Brasília-DF (HRAS) • residente e procedente do Lago Sul-DF • Internação: 04/09/07 16:12hs

3. História Clínica • Queixa Principal • “Febre há 8 dias.”

4. História Clínica • História da doença atual Mãe relata que há 8 dias criança iniciou quadro de lesões variceliformes e pruriginosas pelo corpo associado a febre diária e intermitente. Fez banhos com permanganato de potássio e usou dipirona para controle da febre. Há 1 dia criança está com respiração mais ofegante, porém sem queixas de dor torácica ou tosse. Procurou este serviço por persistência da febre. Apetite diminuído desde o quadro inicial. Eliminações preservadas e de aspecto normal.

5. História Clínica • História gestacional • GIII PII AI • Pré-termo (7 meses) • Parto normal, chorou ao nascer • Peso ao nascer de 1230g • Permaneceu no berçário com suporte respiratório por 24 horas • Na gravidez diagnóstico de toxoplasmose

6. História Clínica • Antecedentes pessoais fisiológicos • Aleitamento materno exclusivo até 7 meses • Desmame até 8 meses • Introduzido leite de vaca na dieta aos 8 meses • Alimentação atual: cardápio familiar

7. História Clínica • Antecedentes pessoais patológicos • Pré-termo de 7 meses com diagnóstico de toxoplasmose congênito. • Ao nascer permaneceu internado por 20 dias para ganho de peso e tratamento. • Faz acompanhamento ambulatorial com Dra. Liú, seguimento da toxoplasmose. • Apresenta cicatriz em retina esquerda (seqüela). • Nega cirurgias ou transfusões sanguíneas. • Calendário vacinal completo.

8. História Clínica • Antecedentes familiares • Mãe, 28 anos, saudável • Pai, 30anos, saudável • Irmã, 8 anos, saudável. Está com varicela, mas, não apresenta febre

9. História Clínica • Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas • Mora em casa de 3 cômodos, fossa séptica e rede elétrica. • Animal doméstico: 1 cachorro.

10. Exame Físico • Ectoscopia • Regular estado geral, hipoativo, acianótico, hipocorado+/4+, desidratado leve (saliva escassa), afebril ao toque, dispnéia moderada. • Pele • Lesões crostosas disseminadas. • Oroscopia • Saliva espessa.

11. Exame Físico • Otoscopia • Sem alteração. • SNC • Sem alteração. • Aparelho Respiratório • MV rude, diminuído em lobo superior direito, sem ruídos adventícios. FR=36irpm.

12. Exame Físico • Aparelho Cardiovascular • RCR, em 2 tempos, BNF, sem sopro. FC=120bpm. • Abdome • Flácido, sem viceromegalias. • Extremidades • Perfundidas, sem edema.

13. Evolução • 05/09/07 7:45h • Tosse seca ocasional sem horário preferencial. • Dois picos febris ontem: 17:00h T=40,2ºC 21:30h T=37,9ºC • Prurido corporal discreto. Ao exame • REG, pouco comunicativo, hipoativo, hipocorado+/4+, desidratado+/4+, afebril. • Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização • AR: MV rude e discretamente diminuido em LSD, sem RA, eupneico. FR=24irpm.

14. Evolução • 05/09/07 14:10h • Melhora do estado geral • Tosse seca esporádica • Último episódio de febre, ontem à noite • Apetite e eliminações preservados Ao exame • BEG, ativo, hipocorado +/4+, hidratado, afebril • Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização • AR: MV rude e pouco diminuido em LSD, sem RA, dispneico leve.

15. Evolução • 06/09/07 9:40h • Criança está bem • Febrícula de 37,7ºC ontem • Apetite e eliminações preservados Ao exame • BEG, ativo, normocorado, hidratado, afebril • Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização • AR: MVF e pouco diminuido em LSD, sem RA, eupneico.

16. Exames Complementares • Radiografia de tórax (04/09/07) • Opacidade no LSD • Seios costo-frênicos livres • Coração anatômico

19. Exames Complementares

20. Exames Complementares

21. Pneumonias na Infância • Introdução • Inflamação do parênquima do pulmão, geralmente causada por microorganismos. • Entretanto há causas não infecciosas: • Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, • Corpos estranhos, • Pneumonite induzida por drogas ou radiação

22. Pneumonias na Infância • Padrão Radiológico • Auxilia no diagnóstico, dando suporte à impressão clínica e definindo a extensão do processo inflamatório. • Útil no diagnóstico diferencial entre as várias etiologias.

24. Pneumonias na Infância • Padrões radiológicos: • Broncopneumonias • Pneumonias lobares ou segmentares • Pneumonias intersticiais

25. Pneumonias na Infância • Broncopneumonias • Freqüentes em pneumonias por S. aureus e outras bactérias. • Mais comum em pacientes com defesas imunitárias baixas. • As lesões não respeitam a segmentação pulmonar, únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais.

26. Pneumonias na Infância • Pneumonias Lobares ou Segmentares • Comprometem homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. • Causadas por pneumococos ou outras bactérias. • Podem ser visualizados broncogramas aéreos. • Mais freqüente em lactentes acima de 6 meses e crianças maiores

27. Pneumonias na Infância • Pneumonias Intersticiais • Causadas por vírus ou Mycoplasma. • Apresenta aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. • Pode ocorrer consolidação e atelectasia.

28. Pneumonias na Infância • Patógenos específicos • A etiologia varia com a idade e a condição de saúde da criança. • As bactérias tendem a ser responsáveis por infecções mais intensas.

29. Pneumonias na Infância • De 2 a 12 semanas, a pneumonia afebril deve-se a Chlamydia trachomatis, Citomegalovírus, Ureaplasma urealyticum e Pneumocystis carinii. • Apresenta-se com tosse seca e taquipnéia persistente. • Nos casos de infecção por clamídia é comum pleocitose eosinofílica.

30. Pneumonias na Infância • Em menores de 6 meses, o Streptococcus pneumoniae é o principal agente. Em seguida aparecem o Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. • Enterobactérias, estreptococos do grupo A e B são menos comuns

31. Pneumonias na Infância • Dos 6 aos 24 meses, o pneumococo, o Haemophilus influenzae e os vírus respiratórios são os principais agentes. • Staphylococcus aureus,enterobactérias e Mycoplasma pneumoniae são menos freqüentes

32. Pneumonias na Infância • Maiores de 2 anos, o pneumococo é o principal agente, seguido por Haemophilus influenzae e Mycoplasma pneumoniae. • Atualmente Chlamydia pneumoniae é descrito como causadora de pneumonia em crianças maiores e adolescentes, em associação com S. pneumoniae. • Em pacientes com doença de base os germes predominantes são Staphylococcus aureus e gram-negativos.

33. Pneumonias na Infância • Pneumonia Viral • O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é mais comum, porém o influenza, o parainfluenza e o adenovírus podem causar pneumonia. • Mais comum no inverno • A taxa de ataque é maior entre 2 e 3 anos. • Precedida por tosse, rinite e febre baixa. • Pode haver cianose e fadiga respiratória. • Recuperação sem intercorrência e sem seqüela.

34. Pneumonias na Infância • Pneumonia Viral • O RX de tórax mostra infiltrados difusos. • Leucometria normal ou pouco elevada com predomínio linfocitário. • Para o tratamento são necessárias medidas de suporte. A amantadina oral e a ribavirina em aerossol são benéficas se introduzidas até 48 hs após início da infecção.

35. Pneumonias na Infância • Pneumonia Bacteriana • Com freqüência uma dç viral precede a pneumonia bacteriana em dias.

36. Pneumonias na Infância • Pneumonia Pneumocócica • Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana. • Coloniza a nasofaringe de 20 a 40% das crianças saudáveis. Podendo ser aspirado. • Adultos e crianças maiores: calafrio seguido de febre alta, tosse e dor torácica

37. Pneumonias na Infância • Pneumonia Pneumocócica • Lactentes: obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite, durante vários dias, termina com febre de 39ºC ou mais, inquietude, apreensão e dispnéia. Pode haver rigidez de nuca quando há envolvimento do LSD. • Crianças e adolescentes: IRA leve, calafrio, febre de até 40,5ºC. Dispnéia, batimento de asa de nariz, macicez, MV , estertores. Pode haver derrame pleural.

38. Pneumonias na Infância • Pneumonia Pneumocócica • Achados laboratoriais: Leucocitose 15000-40000, com predomínio de polimorfonucleares. • Alteração radiológica: pneumonia lobar, pode haver broncopneumonia. A resolução radiográfica ocorre semanas após resolução clínica. • Pneumococo é principal causa de derrame pleural

39. Pneumonias na Infância • Pneumonia Pneumocócica • Tratamento: se domiciliar – penicilina procaína, ampicilina ou amoxicilina por 7 dias. se hospitalar – penicilina cristalina, se sensibilidade intermediária dose de penicilina ou ceftriaxone, se resistente avaliar associação de vancomicina e/ou rifampicina.

40. Pneumonias na Infância • Pneumonia Estreptocócica • Tende a complicar as infecções virais como sarampo e varicela. • As lesões consistem em necrose da mucosa traqueobronquica com formação de úlceras. Pleuris é comum, com derrame volumoso e seroso serosanguinolento ou purulento • Manifestação clínica semelhante à da pneumonia pneumocócica.

41. Pneumonias na Infância • Pneumonia Estreptocócica • Achados laboratoriais: isolamento do microorganismo no líquido pleural, sangue ou aspirado pulmonar. • Radiografia: brocopneumonia difusa, com grande derrame pleural, pode ocorrer pneumatoceles. • Tratamento: penicilina G, por 2 a 3 semanas. Em caso de empiema toracocentese ou drenagem são necessárias

42. Pneumonias na Infância • Pneumonia Estafilocócica • Causada por Staphylococcus aureus é uma infecção grave e rapidamente progressiva. • 30% dos pctes têm menos de 3 meses e 70% menos de 1 ano. • Doenças de base devem alertar para este diagnóstico • Causam broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação • Tem início abrupto com rápida progressão dos sintomas.

43. Pneumonias na Infância • Pneumonia Estafilocócica • IRA pode preceder em 1 semana, evolui abruptamente com febre alta, tosse e dispnéia. A febre pode durar 2 semanas. • Achados laboratoriais: em lactente maior e criança pode haver leucocitose com predomínio de polimorfonucleares.

44. Pneumonias na Infância • Pneumonia Estafilocócica • Radiografia: rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatocele. • Tratamento: drenagem da coleção purulenta, oxigênio e penicilina resistente à penicilinase por via intravenosa (oxacilina)

45. Pneumonias na Infância • Pneumonia por Haemophilus influenzae • Causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes que não receberam a vacina. Início insidioso e curso prolongado por semanas. • 2ª causa de empiema • Radiografia: geralmente tem padrão lobar, mas não há padrão típico.

46. Pneumonias na Infância • Pneumonia por Haemophilus influenzae • Complicações: bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose. • Tratamento: Ceftriaxone ou ceftaxima deve ser iniciado empiricamente por 10 a 14 dias. O cloranfenicol vem deixando de ser utilizado devido a menor ação em meningites.

47. Pneumonias na Infância • Pneumonia por Mycoplasma • Um dos principais responsáveis por quadros de infecções respiratórias em escolares e adolescentes. • Não são altamente contagiosos e propagam por gotículas da via respiratória, com incubação de 1 a 3 semanas. • Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia e dor de garganta; coriza é incomum. Aparece rouquidão e tosse, com piora nas 2 primeiras semanas e remitem em 3 a 4 semanas.

48. Pneumonias na Infância • Pneumonia por Mycoplasma • Achados laboratoriais: leucócitos normais e VHS aumentado. • Radiografia: inespecífico, podendo ser descrita como intersticial ou broncopneumonia, os lobos inferiores são mais comumente envolvidos. • Diagnóstico: título sérico de crioglobulina de 1:64 ou maior, ou anticorpos IgM anti-M. pneumoniae positivos. • Tratamento: Claritromicina ou azitromicina erradica o M. pneumoniae em 100% dos pacientes.

49. Pneumonias na Infância obrigada