Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου , MD , MPH, FSCAI Επεμβατικός Καρδιολόγος Ιατρικό Κέντρο Αθηνών 20-4-2005

1. Συνδυασμένη Φαρμακευτική και Επεμβατική Αντιμετώπιση του Οξέος Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του ST – Ο Σύγχρονος Ρόλος Ιατρικών Κέντρων Τριτοβάθμιας Περίθαλψης με 24-ωρη Δυνατότητα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου, MD, MPH, FSCAI Επεμβατικός Καρδιολόγος Ιατρικό Κέντρο Αθηνών 20-4-2005

2. Θεματολογία • Παθοφυσιολογία του ΟΕΜ • Ο ρόλος της θρομβόλυσης στο ΟΕΜ • Η αγγειοπλαστική ως μέθοδος επαναιμάτωσης στο ΟΕΜ • Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα στη θεραπεία του ΟΕΜ με θρομβόλυση ή αγγειοπλαστική • Ο ρόλος της συνδασμένης φαρμακο-επεμβατικής θεραπείας στο ΟΕΜ (Facilitated PCI)

7. Παθοφυσιολογία ΟΕΜ

8. Η Θρομβόλυση στο ΟΕΜ p<0.001 p<0.03 The GUSTO Trial Results. Clin Res. 1993;41:207-8.

9. ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από Θρομβόλυση

10. ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από Stenting

11. Σχέση TIMI Ροής (90 min) και Θνητότητας p=0.009 Simes, Circulation 1995.

12. Σύγκριση Ροής ΤΙΜΙ 3 μεταξύ tPA-SK p<0.001 p=NS N Engl J Med 1993;329:1615-22.

13. Σύγκριση tPA-rPA p<0.05 p=NS Circulation 1996;94:891-9 & N Engl J Med 1997;337;1118-23.

14. NOVEL CONCEPTSOvercoming Thrombolytic Resistance Fibrin Platelets Plasminogen activators - t-PA - r-PA - TNK-tPA Antiplatelet therapy - aspirin - GP IIb/IIIa inhibitors - dihydropyridines Antithrombin therapy - heparin - LMWH Thrombin J Am Coll Card 1999;34:1395-402.

15. Μελέτη GUSTO IIb: Αγγειοπλαστική vs Θρομβόλυση • NNT for avoiding 1 death=76 • NNT for avoiding 1 event (death/MI/CVA)=25 N Engl J Med 1997;336:1621-8.

16. Μελέτη PAMI-1 STEMI J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.

17. Μελέτη Stent-PAMI: Ο Ρόλος του Stenting Grines et al. N Engl J Med 1999;341:1949-56.

18. Η Χρήση Αναστολέων GP IIb/IIIa στο ΟΕΜ: Μελέτη CADILAC Hypothesis: Stenting was superior to PTCA and not inferior to PTCA+Abciximab with respect to composite end point. P values compare abciximab vs. non-abciximab groups. N Engl J Med 2002;346:957-66.

19. Σύγκριση Αγγειοπλαστικής-Θρομβόλυσης: Μετα-Ανάλυση (1) p<0.001 p=0.02 p=0.007 p<0.001 JAMA 1997;278:2093-2098.

20. Σύγκριση Αγγειοπλαστικής-Θρομβόλυσης: Μετα-Ανάλυση (2) p<0.0001 p=0.002 p<0.0001 p=0.0004 Lancet 2003;361:13-20.

21. ΤΕΠ Νοσοκομείου Άμεση χορήγηση < 30 min Εύκολη χορήγηση (IV Bolus) Γρήγορη έναρξη επαναιμάτωσης αλλά ατελής (ΤΙΜΙ 3 ροή σε 50-60%) Επιτυχημένη επαναιμάτωση εάν χρόνος έναρξης πόνου < 3 hrs, ? > 3hrs Κίνδυνος αιμορραγικού ΑΕΕ Αιμοδυναμικό Εργαστήριο Χρόνος διανοίξεως υπεύθυνης αρτηρίας < 90 min, “real world” : 150 min Σημαντικός χρόνος κλειστής αρτηρίας με συνοδό νέκρωση του μυοκαρδίου ΤΙΜΙ 3 ροή >90% Διαστρωμάτωση κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος ΑΕΕ Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής - Θρομβόλυσης

22. Βατότητα Aρτηρίας Yπεύθυνης για το ΟΕΜ Gibson et al. Ann Intern Med 1999;130:841-847.

23. Νοσοκομεία με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο American Hospital Association 2000.

24. Δεδομένα NRMI-2: Χρόνος Διάνοιξης Υπεύθυνης Αρτηρίας και Θνητότητα Θνητότητα (%) J Am Coll Cardiol 1996;33:521.

25. Θεραπεία Aσθενών με ΟΕΜ και Mεταφορά σε Tριτοβάθμιο Kέντρο: PRAGUE-2 p<0.02 p<0.05 p=NS Eur Heart J 2003;24:94-104.

26. DANAMI-2 (30 day Death/MI/Stroke) p=0.002 p<0.001 p=0.05 Andersen at al. N Engl J Med 2003;349:733-42.

27. Διακομιδή για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Συγκρινόμενη μεΘρομβόλυση Dalby et al. Circulation 2003;108:1809-1814.

28. Χρόνος Διάνοιξης Αρτηρίας στις Μελέτες Ασθενών με ΟΕΜ Circulation 2003;108:1809-1814.

29. Δεδομένα NRMI 3/4 (1999-2002). ¨Πραγματικός¨ Χρόνος Διάνοιξης της Υπεύθυνης Αρτηρίας στην Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Nallamothu et al. Circulation 2005;111:761-767.

30. Από την Επικαρδιακή Ροή στη Μικροκυκλοφορία Roe et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:9-18.

31. Επεξήγηση του Όρου ¨Διευκολυνόμενη Αγγειοπλαστική¨ (Facilitated PCI) • Αρχική θεραπεία με Θρομβόλυση ή/και GP IIb/IIIa αναστολείς για γρήγορη αρχική επαναιμάτωση της υπεύθυνης για το ΟΕΜ αρτηρίας • Άμεση μεταφορά για Αγγειοπλαστική (π.χ < 6hrs) για ¨οριστική¨ διάνοιξη της αρτηρίας

32. Μελέτη TIMI 2A: Αγγειοπλαστική μετά από Επιτυχημένη Θρομβόλυση P=NS Topol et al. N Engl J Med 1987;317:581-8.

33. Η Μελέτη PACT Ross et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.

34. Μελέτη PACT: TIMI 3 Ροή p<0.001 p<0.001 J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.

35. Δεδομένα ¨Ασφάλειας¨ στην Άμεση Συνδυασμένη Θεραπεία: Η Μελέτη SPEED Herrmann et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1489-96.

36. Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: GUSTO-5 p=NS p<0.001 p=NS p=0.07 Lancet 2001;357:1905-14.

37. Αποτελεσματικότητα: ASSENT-3 Lancet 2001;358:605-13.

38. Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: ASSENT-3 Lancet 2001;358:605-13.

39. Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: TIMI 10B & TIMI 14 Schweiger et al. Am J Cardiol 2001;88:831-6.

40. Η Μελέτη SIAM: Αποτελέσματα στις 30 Ημέρες p=0.001 p=NS p=NS J Am Coll Cardiol 2003;42:634-41.

41. Μελέτη GRACIA-2: Αποτελέσματα στους 12 μήνες p<0.001 p=0.07 Lancet 2004;364:1014-5.

42. Υποστροφή του Επάρματος ST στα 60 min με Συνδυασμένη Θεραπεία p=0.03 Am J Cardiol 2005;95:611-614.

43. Υποστροφή του ST και Θνητότητα p=0.028 Am J Cardiol 2005;95:234-236.

44. Υπόθεση • Η συνδυασμένη φαρμακο-επεμβατική αντιμετώπιση του ΟΕΜ (θρομβόλυση +/- GP IIb/IIIa αναστολείς) με άμεση μεταφορά για αγγειοπλαστική (facilitated PCI) σε ασθενείς που παρουσιάζονται σε νοσοκομεία χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο βελτιώνει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα Papaioannou et al. Circulation 2004;110:537

45. Methods-Study Population AHA, New Orleans 2004

46. Baseline TIMI 3 flow comparisons P<0.001 AHA, New Orleans 2004

47. In-hospital mortality P=0.04 AHA, New Orleans 2004

48. Comparison of in-hospital MACE* P=0.003 * MACE: Death/Re-infarction/Emergent revascularization/Stroke AHA, New Orleans 2004

49. STEMI TRSF subgroup analysis: Baseline TIMI 3 flow based on specific treatment P<0.001 for trend AHA, New Orleans 2004

50. STEMI TRSF subgroup analysis: In-hospital Death and MACE results based on specific treatment P=0.03 for trend P=0.13 for trend AHA, New Orleans 2004