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Evaluación de la vía aérea

Evaluación de la vía aérea. Anestesiolog ía UdeA. Evaluación de la vía aérea. Laringoscopia III o IV 2 a 8% Intubación difícil 1,8 a 3,8% Intubación fallida 0,13 a 0,3 % Ventilación fallida 0,01 a 0,07 %. Complicaciones anestésicas:

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Presentation Transcript

  1. Evaluación de la vía aérea Anestesiología UdeA

  2. Evaluación de la vía aérea • Laringoscopia III o IV 2 a 8% • Intubación difícil 1,8 a 3,8% • Intubación fallida 0,13 a 0,3% • Ventilación fallida 0,01 a 0,07% Complicaciones anestésicas: • 30% muertes Incapacidad manejo VA Can J Anaesth. 1998; 45 (7): 757-776

  3. Definiciones Vía aérea difícil Ventilación con máscara difícil Ventilación con máscara laríngea difícil Laringoscopia difícil Intubación traqueal difícil No ventilación/ No intubación

  4. Vía aérea Difícil Dificultad para el adecuado mantenimiento o protección de la Vía Aérea Hipoxemia ASA: Ventilación con máscara facial y/o intubación Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

  5. Ventilación con máscara difícil 1993: Incapacidad para mantener SaO2 adecuada con O2 al 100% por máscara facial • Signos clínicos: • No ETCO2 • Ausencia flujo aire exhalado • No mvto tórax • Obstrucción VA • Mvto aire cámara gástrica • Signos hemodinámicos 2003: Sello inadecuado Fuga excesiva Resistencia excesiva AnesthAnalg 2009;109:1870 –80

  6. Ventilación con máscara difícil Clasificación de Han’s para Ventilación Difícil por MF J Anesth 2005;19 (1):7–11

  7. Ventilación con máscara difícil Incidencia y desenlaces • Relación con intubación difícil: Aumenta 2 veces el riesgo • Ventilación inadecuada: Lesión por hipoxia • Presión ocular, nariz, labios • Lesiones nerviosas • Incidencia 0.08 –5% • VM imposible: 0.07-0.16% AnesthAnalg 2009;109:1870 –80

  8. Ventilación con máscara difícil Predictores: MOANS M: MaskSeal (sello): Deformidades faciales, barba O: Obesidad, Obstrucción VA superior A: Age (edad): > 55 años N: No teeth: Edéntulo S: Snores: Ronquido, apnea obstructiva del sueño • Otros: • Macroglosia • Patología faríngea • Pobre extensión atlanto-occipital AnesthAnalg 2009;109:1870 –80 Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

  9. Predictores de ventilación con máscara difícil Al menos 2 predice VD Sensibilidad 72% Especificidad 73% LR 2.5 AnesthAnalg 2009;109:1870 –80

  10. Ventilación con ML difícil No se puede garantizar adecuada ventilación y permeabilización después de 3 intentos • VT > 7 cc/kg • Presión fuga >15-20 cmH2O Incidencia: 0.16% Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

  11. Laringoscopia difícil • No se puede visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional

  12. Laringoscopia difícil 663 pacientes 162 (24.4%) grado 2a 7(4.3%) difíciles 43 (6.5%) grado 2b 29 (67.4%) difíciles 1984, Cormack and Lehane. Visión Laringoscopica.

  13. Laringoscopia difícil Anaesthesia, 2000, 55, 260–287 Clasificación de Cook Clasificación no numérica sino cualitativa.

  14. Laingoscopia difícil • Otros factores de riesgo para LD: • Hiperplasia Lingual Tonsilar • Porcentaje de Apertura Glótica (POGO)

  15. Laringoscopia difícil Benumof's Airway Management, 2nd ed. • Otros factores de riesgo para LD: • Artritis vertebral cervical • Espondilitis anquilosante • Fracturas cervicales inestables • Hernias de disco • Subluxación atlantoaxial • Fusión cervical • Collar cervical • Obesidad mórbida

  16. Intubación difícil Son necesarios varios intentos (#3) independiente de patología faríngea • Incidencia 1.2-3.8% • Maternas: 1:300 Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

  17. Intubación difícil IDS =0 no dificultad Intubación. IDS ≥ 5 Intubación Difícil (Valor arbitrario) Descrita en 1997, 7 variables. Fácil Imposible.

  18. Intubación difícil • Predictores múltiples • Mallampati + DTM • Falla para ver la glotis • Distorsión laríngea • Distorsión traqueal (Pólipos Traqueales) • Estenosis de VA (Estenosis subglotica)

  19. Intubación Fallida Situación de no ventilación, no intubación Mascara Facial Fallida – ML fallida – Intubación Fallida NO INTUBACION, NO OXIGENACION ( CICO) A pesar de múltiples intentos no se logra la intubación traqueal. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

  20. Evaluación clínica de la vía aérea • Probable VAD: Antecedentes VAD Radiación Trauma Cirugía cuello Estridor, disnea, disfagia • Objetivos: • Predecir Dificultad en el Manejo de VA. • Adoptar estrategias razonables de manejo. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

  21. Predictores de dificultad en la vía aérea • Apertura oral • Extensión atlanto-occipital • Dentadura • Mallampati • Distancia tiromentoniana • Historia previa

  22. Predictores de dificultad en la VA Apertura oral- Distancia interincisivos Limitada: • Espasmo maseteros • Disfunción ATM • Esclerosis piel • Fijaciones • < 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil. • < 1.5 cm = Inserción ML difícil. • Mínimo 2 cm= ML de Intubación.

  23. Predictores de dificultad en la vía aérea Extensión atlanto-Occipital Valora la movilidad del cuello Flexión cervical Angulo maxilo-faríngeo • Grados de Bellhouse-Doré • Grado I. No reducción extensión • Grado II. 1/3 • Grado III. 2/3 • Grado IV. No extensión > 35º >90º/ 105º Anesthesiology, 1991: 75:1087-1110

  24. Posición olfateo: 35º flexión cervical y 15º extensión cabeza • Alineamiento conducto auditivo externo con esternón • No explicado sólo por alineación ejes AnesthAnalg2011;113:103–9

  25. Predictores de Dificultad VA Protrusión mandibular- Movilidad ATM Sensibilidad 76% Especificidad 85% VPP: 9% Mordida labio superior Capacidad deslizar incisivos inferiores sobre superiores. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579 Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178

  26. Predictores de dificultad en la VA Dentadura • Incisivos superiores prominentes • Riesgo de daño • Dificultan laringoscopia • Edéntulos Longitud mandibular • Normal > 9 cm Benumof's Airway Management, 2nd ed.

  27. Predictores de dificultad en la VA Lengua- espacio mandibular Macroglosia Micrognatia Masas supraglóticas Línea de Visión Laringoscopica Importancia Base Lengua inmediatamente próxima a la glotis Benumof's Airway Management, 2nd ed.

  28. Predictores de Dificultad VA Mallampati Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4 • Mallampati (1985) – Samsoon y Young (1987). • Relación entre lengua – Cavidad orofaríngea • S= 50%, E=75%, VPP=10-20%

  29. Predictores de Dificultad VA Mallampati 42 estudios 34.513 pacientes Usado solo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil AnesthAnalg 2006;102:1867–78

  30. Predictores de Dificultad VA Mallampati 55 estudios, 177.088 pacientes BJA 2011, publSep 26

  31. Diámetro del cuello • Se mide a nivel del cartílago tiroides • Importancia en obesos • 70 obesos- 61 controles • Circunferencia cervical >43 cm S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil AnesthAnalg 2008;106:1132–6

  32. 123 obesos, 125 no obesos • Intubación difícil 13.8% vs 4.8% • NC/TM≥5.0 predictor independiente British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

  33. Predictores de Dificultad VA Distancia tiromentoniana Escala de PatilAndreti Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cm • Espacio Mandibular. • Facilidad de desplazar la Lengua durante laringoscopia. Correlación entre C-L 3-4 con distancia TM < 6 cm es del 3.5 %

  34. Predictores de Dificultad VA Distancia esternomentoniana • Indicador de Movilidad cervical. • Adecuada extensión de la cabeza • Estándar 13.5 cm. Sensibilidad de 67% y Especificidad 71% y LR 2 British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 626

  35. Predictores de Dificultad VA Patologías asociadas a VAD • Obesidad IMC>35 ( IDS > 5 en 15% vs 2.3% no Obeso) • DM tipo 1 • Acromegalia – Acondroplasia. • Patologías compresivas del cuello (Bocios gigantes sumergidos, masas supragloticas). • Enfermedad Tonsilar Lingual. • Patología cervical (AR con Dificultad Intubación 20%) Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

  36. Índices y Scores • Índices Individuales pobre Predicción. • Combinación de Test mejora poder predictivo. • Aumentan Especificidad sacrificando Sensibilidad.

  37. Pacientes sin patología VA • 35 estudios: 50760 pacientes • Diferentes test: Mallampati, DTM, DEM, apertura oral, Wilson • S: 20-62%, E: 82-97% • Mejor método: Combinación Mallampati+ DTM Anesthesiology 2005; 103:429–37

  38. Índice Sum Wilson LR > 20

  39. Índices y Scores LEMON L5 Look Mirar externamente E 5 Evaluar 3-3-2 M 5 Mallampaticlasificación O 5 Obstrucción N 5 Neckmobility (movilidad del cuello) Desarrollado en US

  40. Escala de 1-10 10507 pacientes Índice El-Ganzouri AnesthAnalg 1996;82:1197-204

  41. Índices y Scores Índice Arné • 1200 pacientes. • Límite 11 puntos. • S : 97% • E: 98%

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