BİRİNCİ BASAMAKTA ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM -I

1. BİRİNCİ BASAMAKTA ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM -I Dr. Mehmet Riyat KIRMIZIOĞLU

5. NORMALİN TANIMI • Normal vücut sıcaklığı ortalama 37 C • Ancak gün içinde değişiklikler gösterebiliyor; egzersiz, sıkı giyinme, sıcak hava, sıcak yiyecek ve içecekler ile değişebilir.

6. ATEŞ NEDİR? • Ateşin en yaygın kabul gören tanımı; rektal ölçümde sıcaklığın 38 C derece ve üzeri olmasıdır. • Ateş, omurgalıların evrimsel gelişme içinde kazandıkları, hastalık yapan mikroorganizmalara karşı savunma yollarından biridir.

7. ATEŞ NEDİR? Vücut sıcaklığının • Rektal 38 C • Oral 37.5 C • Aksiller 37.3 C • Kulaktan 38 C’nin üzerinde oluşu çoğu kaynakta ateş olarak tanımlanıyor. Prof. Dr. M.BAKIR İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak.STE Etkinlikleri Sempozyum dizisi Kasım 2006 Syf.37-56

8. Ateş konusunda bilimsel çalışmaların tarihçesi; • Von Liebermeister (1875) • William Welch (1888)

9. Ontojenik gelişim • Çocukların ateşe neden erişkinlerden daha eğilimli oldukları konusu henüz açıklığa kavuşmamıştır. • Yenidoğan bebeklerde ise ateş yanıtının beklendiği kadar olmaması dikkat çekicidir. • Yenidoğanlardaki bu farklı yanıt ontojenik gelişim ile ilgilidir.

10. Biyoritm • Normalde vücut ısısı diurnal ritm gösterir. • Bu ritmik özellik yaşamın ilk iki yılından sonra ortaya çıkmaya başlar. • Vücut ısısı sabahtan akşama 0.5-1 C kadar artar ve akşamüstü en yüksek değerine ulaşır. • Bazı hastalıklarda vücut ısısının biyoritmik özelliğinde belirginleşme görülür.

11. Etiyopatogenez • PİROJENLER • Eksojen pirojenler mikropların çeşitli ürünleri, toksinler veya bakterinin kendisi olabilir. • Gram negatif bakterilerin duvar lipopolisakkaritlerinden endotoksinler en iyi bilinen pirojenlerdir. • Bunun dışında Staphilococcus aureus enterotoksini, Grup A beta hemolitik streptococ eritrojenik toksini de sayılabilir.

12. Endojen pirojenler ise konak tarafından sentezlenen polipeptidlerdir. • Enfeksiyonlar, yaralanma, inflamasyon ve bir antijenle karşılaşma endojen pirojen üretimine yol açar. • Endojen pirojenler monosit ve makrofajlardan sentezlenir.

13. En iyi bilinen endojen pirojenler İnterlökin -1 alfa, interlökin-1 beta’dır. • Bunların dışında ; tümör nekrozis faktör-alfa, tümör nekrozis faktör-beta, interlökin-6,ve interferon-alfa da endojen pirojenler arasında sayılabilir.

14. Endojen pirojenler hücrelerde sentezlendikten sonra lenfatiklerle dolaşıma geçerler ve hipotalamustaki ateş merkezini uyarırlar. • Burada araşidonik asit metabolizmasını, nörotransmitterleri ve ateş eşiğini arttıran iyonları harekete geçirirler.

15. Termoregulatuar Merkez Vücut ısısı ön hipotalamustaki preoptik alanda lokalize termoregulatuar merkezden kontrol edilmektedir.Bu merkez periferik reseptörlerden ve hipotalamusta dolaşan kanın ısısından verileri alır, ve vücut ısısını belli bir ayar noktasında tutmak için otonom, endokrin ve davranışsal mekanizmalar üzerinden bir yanıt üretir.

16. Ateş; Bu ayar noktasının normalin daha üzerinde kurulması durumunda oluşur. Normalde hipotalamustaki bu ayar noktası vücut ısısını 37 C derecede tutmaya ayarlanmıştır, fakat bu bireyler arasında önemli değişimler gösterebilmektedir.

17. MEKANİZMA • PRE-OPTİK ALANDA • Termostatik“SET-POİNT”in yeniden düzenlenmesi • Kan akımının deriden derin vasküler yatağa yönlenmesi • Deriden sıcaklık kaybının önlenmesi • Vücut sıcaklığının artması • İnvaze olan bakterilerin makrofajlarca öldürülmesi artar • Pek çok mikroorganizmanın replikasyonu önlenir.

18. ATEŞ YARARLI MI, ZARARLI MI? • Ateş enfeksiyonla savaş mekanizmalarından birisidir. • Soğukkanlı hayvanlarda bile canlı ya da ölü bakteri verilmesinin mikroorganizmaların vücut sıcaklığını arttırdığı gözlenmiştir. • Bunlara antipiretik verilince mortalitenin arttığı gösterilmiştir. • Başka hayvan modellerinde de ateşin yaşam olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.

19. VÜCUT SICAKLIĞINDAKİ ARTIŞIN YARARLI ETKİLERİ: • Nötrofil göçü artar, • Nötrofillerde antibakteriyel madde üretimi artar (süperoksid anyonu gibi) • İnterferon üretimi artar • İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesi artar • T hücre proliferasyonu artar • Demirden fakir ortamda mikroorganizmaların büyümesi azalır Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition syf 839-41

20. Ateş yükselmesinin canlılar yönünden birçok yararı varsa da, bunun da bir dengede olması gerekir. • Aksi taktirde ateş zararlı da olabilir; • Febril konvülsiyon • Ateşin 41 C’nin üzerine çıktığı durumlarda başta merkezi sinir sistemi (haşlanmış beyin sendromu) olmak üzere çeşitli dokularda zedelenmeler olmaktadır.

21. ATEŞİN ZARARLI ETKİLERİ • GEÇİCİ ZARARLI ETKİLERİ Hafif dehidratasyon Huzursuzluk İştahsızlık Febril deliryum Basit febril konvulziyon • KALICI ZARARLI ETKİLERİ Isı şoku Febril status epileptikus (Komplike FK)

22. FEBRİL KONVULZİYON • Yüksek ateşin en iyi bilinen komplikasyonudur. • Görülme sıklığı yaklaşık %4dür. • Dokuz ayın altında ve beş yaşından sonra görülmesi seyrektir. • En sık 14-18. aylar arasında görülür. • Febril konvulsiyon geçiren çocuklarda epilepsi gelişme sıklığı %2dir. • Bu sıklık , genel epilepsi sıklığına göre %1 daha fazladır.

23. “ATEŞ FOBİ” MİZ VAR MI? • Anne babaların ateş konusunda taşıdıkları endişeyi genellikle biz hekimler de paylaşabiliyoruz. • Ateşin kesinlikle zararlı ve düşürülmesi gerekli olduğuna inanan hekimlerle ilgili pek çok çalışma mevcut.

24. ANNE BABALARI ATEŞ KONUSUNDA ENDİŞELENDİREN BAŞLICA SEBEPLER: • Daha önce ateşin ne olduğu ve tedavisiyle ilgili bilgilendirilmemiş olması • Ateşin 39C üstünde oluşu • Annenin eğitim düzeyinin düşük olması • Tek çocuk olması • Çocuğun havale geçireceği korkusu

25. Ateş Hastalığı; • Vücut ısısının yükselmesine bağlı oluşan ateşten ayırt edilmelidir. • Ateş hastalığında hipotalamik ayar noktası normal olmasına rağmen vücut ısısında kontrolsüz bir artış vardır.

26. Ateş Hastalığı; • Bu fazla ısı üretimi veya yetersiz ısı kaybından kaynaklanır. • Vücut ısısı aşırı değerlere kadar yükselebilir ve multiorgan disfonksiyonuna ve ölüme neden olabilir. • Ateş hastalığında vücut ısısını normale döndürmek zorunludur. Bakır M. Çocuk Hastalarda Ateşe Yaklaşım: Tanı ve Tedavi. İ.Ü.C.T.F. Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri,sempozyum no 53 syf 37-56

27. Ateşli çocuğu değerlendirirken ; (1) Ateşin başlama zamanı ve devam etme süresi; (2) Vücut ısısının derecesi; (3) Vücut ısısının hangi metodla ve nereden ölçüldüğü; (4) Verilen ilaçlar, antipiretikler ve ev tedavileri dahil; (5) Çevresel özellikler; (6) Eşlik eden semptomlar; (7) Hastalık ile temaslar ve (8) Olunan aşılar.

28. ATEŞ=VÜCUT ISISININ ÖLÇÜLMESİ • Ateşli çocuğun uygun bir biçimde değerlendirilmesi için vücut ısısının doğru olarak ölçülmesi çok önemlidir. • Ölçüm aletinin hem güvenilir hem de geçerli olması gerekmektedir.

29. Güvenilirliği azaltabilecek faktörler • Bireysel etkenler • Normal vücut ısısı varyasyonları , • Egzersiz, • Sıcak veya soğuk sıvıların içilmesi ve • Çocuğun kundaklanması, • Çevresel etkenler • Ortamın sıcaklığı ve • Ölçüm aletinin kalibrasyon eksikliği • Termometrenin koyulduğu bölge ve orada bekletilme süresidir.

30. ATEŞİ NASIL DOĞRU ÖLÇELİM? • Civa 37 OC’nin altında olmalı, • 5 yaşından küçüklerde aksiller ölçüm,37.2OC’nin üstüyse rektal ölçümle kontrol edilmeli, • Beş yaş ve büyüklerde oral ölçüm yapılabilir, • Rektal ölçümde zorlamadan 2.5 cm kadar itmeli, • En az 2 dakika rektumda tutmalı, • Oral ölçümde en az 3 dakika, • Aksiller ölçümde en az 4 dakika tutmalıyız.

31. Ateş ölçüm metodları; • Rektal ısı; ‘altın standart’ olarak kabul edilir; Ancak nötropenik, immun yetmezlikli hastalar gibi rektal manipulasyon ile kana bakteri karışabileceği durumlarda rektal ölçümden kaçınılmalıdır. 2 milyonda 1 kırılma/enfeksiyon riski vardır.

32. Oral termometre;Yalnızca kooperasyonu olan çocuklarda kullanılmalıdır. • Aksiller termometre ise her ne kadar yanlış sonuçlar verebilse de kullanışlıdır. Ateş değerinin kritik olduğu durumlarda aksiller ısı ölçümü kullanılmamalıdır.

33. Kulak zarı termometresi; yaydığı kızılötesi ışınların enerjisinin zar tarafından emilimini hesaplayarak bunu sıcaklık cinsine çevirmektedir. Oral veya rektal ısıya eşdeğer olarak kabul edilebilir. Uygulanması hızlı, rahat ve enfeksiyon kontrollü olduğundan dolayı kullanımı artmıştır.

34. Çevre sıcaklığının okunan değeri etkilediği fakat otitis media ve kulak kirinin bu değerlerde değişime neden olmadığı gösterilmiştir. • Küçük çocuklarda aletin kulağa tam olarak girdirilememesinden kaynaklanan sorunlar olabilir.

35. Sonuç olarak yenidoğanlarda, bebeklerde ve vücut ısısındaki küçük farklılıkların önemli olduğu durumlarda kulaktan ölçülen değerlere güvenmemek akıllıca olacaktır.