BİRİNCİ BASAMAKTA GEBELİK PSİKOLOJİSİ VE RUHSAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

1. BİRİNCİ BASAMAKTA GEBELİK PSİKOLOJİSİ VE RUHSAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Lale TUNA I No’lu AÇS/ AP Eğitim Merkezi- ÜSBEM- İzmir Doç . Dr. Fisun Akdeniz Ege Üniversitei Tıp Fakültesi Psikiatri Ana Bilim Dalı - İZMİR

2. Amaç Birinci basamakta doğum öncesi ve doğum sonrası ve görülen ruhsal sorunlar ve bunların anne çocuk sağlığına etkileri konusunda bilgi sahibi olmak

3. ÖĞRENİM HEDEFLERİ • Gebelik ve ruh sağlığı yönünden birincil korunmada birinci basamağın rolü ve hekimlerin farkındalığını arttırmak, • Gebelik dönemi normal duygu durum değişimleri, etkileyen faktörlerin rolünü tartışmak (hormonlar, yakın çevre, sıcaklık, ...). • Görülme sıklığı, olası risk faktörleri, kullanılan tarama ölçekleri konusunda bilgi sahibi olmak • Tanı, kullanılan tedavi yöntemlerini ve sevk kriterlerini olgular eşliğinde belirlemek

4. Gebelik ve doğuma bağlı ; • Fizyolojik değişimlere • Psikolojik değişimlere • Sosyal değişimlere uyum Uyumsuzluk

5. Yeti yitimine neden olan, • mortalite ve morbiditeyi arttırdığı kesin olarak bildirilen hastalıkların başında

6. Gelişmekte olan ülkelerde 300 milyon kadın gebelik ve gebelik dönemleri ile bağlantılı kısa veya uzun süreli hastalıklardan etkilenmektedir. • Her 1 anne ölümüne karşılık 16 kadın annelik ile ilgili nedenlerden dolayı sakat kalmaktadır.

7. Gebekadınların% 40’ı (her yıl 50 milyon) doğumsürecindeyadahemendoğumdansonraproblemleryaşamaktadır. • Gebe kadınların %9’unda depresyon +

8. Gebelikte depresyon Efsane: Gebeliğin koruyucu etkisi “Duygusal iyilik dönemi” Sık atlanır, çünkü semptomlarda örtüşme Yorgunluk, çok uyuma, iştah değişiklikleri, ağrılar Aşırı bedensel yakınmalar sinyal olmalı Depresyonu olanların yarısında 6’dan fazla somatik yakınma

9. Doğum Öncesi-Sonu BakımdaAmaç: • Annenin ve bebeğin fiziksel ve psikolojik sağlığı • Anne sütü ve emzirme ile ilgili bilgi • İyi bir anne – bebek ilişkisi • Annenin kendine güvenine destek • Aile ve sosyal çevresi içinde annelik konumuna destek

10. Annenin Doğum Öncesi Ve Sonu Bakımdan Beklentisi ; • Bilgi edinmek - Bebek bakımı ve emzirme - Vücudundaki değişimleri ve olası sorunların belirtileri - Kişisel bakım (hijyen) - Cinsel yaşam - Aile planlaması yöntemleri - Beslenme

11. Destek almak - sağlık personelinden - eşinden ailesinden (psikolojik ve fiziksel) • Şüpheli ve belirgin komplikasyonlar için sağlık bakımı • Bebeğine bakım için zaman ayırmak ister • Sosyal hayata yeniden girmek • Şiddet ve istismardan korunmak

12. Olgu

13. Ayşe Hanım • 27 yaşında • Bulgaristan göçmeni • 2 yıllık evli • İlk gebelik (istenen ve beklenen) • 15 haftalık gebe (kayınvalide getirdi) • YAKINMALAR: • Çarpıntı, bulantı, aşırı halsizlik, günlük işlerini sürdürememe, uykusuzluk, korkular, tedirginlik, ağlamalar

14. Ayşe Hanım -2 6 yaşından beri romatizma (artrit) Hiperemezis gravidarum Gebelik sırasında “Hipertiroidi” (Propycil)

15. Değerlendirme Yakınmalar ve tanı Tetikleyen etmenlerin saptanması İzlem Doğum ve sonrasının planlanması

16. GEBELİKTEKİ KORKULAR • Yetersizlik • Eşinin sadakat kaybı • İzolasyon • Bebek ve diğerlerinin bakımından sürekli sorumlu olmak

17. GEBELİK DE(3. aydan sonra) • Doğum korkusu • Kendini kontrol edememe, • Beden ve duygusal denetimle ilgili kaygıları • Anne adayının psikolojik açıdan yakın izlemi vedesteklenmesi zorunludur.

18. Olgu

19. Banu Hanım 38 yaşında 12 yıllık evli, ev hanımı, çocuksuz 2007’den Eylül’e kadar Klomipramin + Paroksetin kullanıyor (Panik bozukluğu + Depresif nöbet) Temmuz ayında adet gecikmesi için ilaç kullanımı Ağustos’da adet görmemiş Eylül başı aile hekimine başvurduğu zaman (9 haftalıkken) gebe olduğunu öğreniyor Hasta ne yapar?

20. Banu Hanım -2 İlk trimesterde çoğul ilaç kullanımı Değerlendirme (teratojenite riski belirleme) “Bebeğe hazır değilim” = 11 haftalık gebe Yaklaşım…………….

21. Gebelikteki depresyonun anneye etkileri • Uykusuzluk • Yetersiz beslenme ve kilo alamama • Self-medikasyon yöntemleri (sigara ve alkol, gereksiz ilaç kullanımı) • Kendine zarar verici davranışlar ve özkıyım riski (özellikle ölü doğum ve genç gebelerde) • Gebelik komplikasyonları (preklampsi, hipertansiyon) • Doğum komplikasyonları (spontan abortus, kanama ve sezaryen doğumu)

22. Fetus/bebeğe etkileri • Sigara ya da alkole maruz kalma • Yetersiz beslenme ve kilo alımı ile bağlantılı gelişme sorunları • Prenatal gelişimde yetersizlikler: • Erken doğum (37. haftadan önce): 2 kat daha sık • Düşük doğum kilosu (2.5 kilodan az) • Baş çevresi küçüklüğü • Yenidoğanda gözlenenler: • Düşük APGAR puanı • Anneye bağlanmanın zayıf olması • Bilişsel ve nörodavranışsal sorunlar • Serotonin ve dopamin düzeyi düşüklüğü, vagal tonus düşüklüğü, sağ frontal EEG aktivitesi artışı

23. Doktorun tedavi sonuçlarını tahmin etme süreci • İlacın etkileri • Fetal toksisite riskinin değerlendirilmesi • Hiç olmayabilir • Teratojen de olabilir • Tedavisiz bırakmanın etkileri (anne ve fetusa) “Hiçbir karar risksiz ya da mükemmel değildir”

24. Farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri • Psikoterapi • Davranışçı-kognitif tedavi • İnterpersonal tedavi • Evlilik – çift tedavisi • Ebeveyn rehberliği • Destek grupları • Biyolojik tedaviler • Parlak ışık tedavisi • Egzersiz, masaj, akupuntur, alternatif tıp yöntemleri, Omega-3

25. Durum • Gebe depresyonda, tedavi? • Antidepresan kullanan hasta gebe kalmış! • Antidepresan kullanan hasta gebe kalmak istiyor!

26. Antidepresanlar ve gebelik

27. Genel kurallar • Tüm psikotroplar plasentadan ve amniyon sıvısından geçer: basit diffüzyon ile • FDA gebelik risk kategorileri (Kategori A, B, C, D, X): pratikte yararı nedir?

28. FDA sınıflaması A: Kontrollü çalışmalarda risk yok (Yeterli sayıda gebe kadında yapılan kontrollü çalışmalarda fetusa olumsuz etkisi gösterilmemiştir) B: İnsanlarda risk yok (Hayvan çalışmalarında risk yok + insanlarda yeterli çalışma yok / Hayvan çalışmalarında risk var ama insanlarda risk yok) C: Dışlanamaz risk (Yeterli sayıda insanda yapılan çalışma yok, hayvan çalışmalarında risk var ya da yeterli çalışma yok. Yine de olası yararlar risklerinden fazla) D: Riskle ile ilgili kanıtlar var (Araştırmalar ya da pazarlama sonrası verilerde fetus üzerine olumsuz etkiler bildirilmiştir. Yine de olası yararlar risklerden fazla olabilir) X: Gebelikte kullanılmamalı (Hayvan ve/veya insan çalışmaları, araştırmalar veya pazarlama sonrası raporlarda açıkça risk gösterilmiş)

29. İlaçlar fetusu çeşitli şekillerde etkiler • İntrauterin ölüm • Morfolojik - yapısal teratogenez (doğum defektleri) • Gelişme geriliği • Davranışsal teratogenez / nörodavranışsal sekeller • Perinatal sendromlar / neonatal toksisite: “Akut” ve “Geri çekilme”

30. Örnek 1: Antidepresan kullanan bir hasta hamile kaldığını söyledi!!! En sık aniden antidepresanı keser! Relaps riski? İlk trimesterdeantidepresana maruz kalmanın sonuçları: - Abortus zorunluluğu var mı?

31. İntrauterin ölüm: • Veri yok • Morfolojik - yapısal teratogenez (doğum defektleri): • 2-10 hafta arasında maruz kalma sonucu • TSA ve SSRİ için major anomali riski normal populasyondan farklı değil • Major malformasyon riski %1-3 • Fluoksetin, sitalopram, paroksetin, sertralin, venlafaksin verileri (+) • Fluoksetine maruz kalmış 2500 fetusta inceleme • TSA’a ilk trimesterde maruz kalmışlarda kol malformasyonu • Klasik MAOİne maruz kalanlarda major anomali riski • Bupropionla kalp ve damar anomalileri

32. Paroksetin • İlk trimesterdeparoksetine maruz kalan fetuslarda • Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski 2 kat fazla • Kraniyosinoztoz / omfolosel riski 1.8-3 kat fazla • > 25 mg/gün riskli • Risk kategorilerinde C’denD’ye geçirilmiştir (FDA 16 Ocak 2006 raporu)

33. İlk trimesterde paroksetine maruz kalan fetuslarda • 9 çalışmanın metanalizi • 3 olgu kontrol çalışma, n=30247 • 6 kohort çalışma, n=66409 • Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski gerçek mi? • Kraniyosinoztoz / omfolosel riski “kesin var” demek mümkün değil • Belki “ılımlı” risk artışı • Daha fazla tetkik (USG ve EKO) edildiği için “sanki” risk daha yüksek gibi

34. Örnek 2: 2. trimesterde bir hastaya major depresyon tanısı koydum. • Tedavi seçenekleri • Antidepresan seçimi • 2. trimesterde antidepresan kullanımının sonuçları

35. SON BOMBA: PersistanPulmoner Hipertansiyon • 20 haftadan sonra SSRİ maruz kalan bebekte PPHN riski 4-6 kat daha fazla, 1000’de 6-12 • 5-HT vazokonstriktif etkileri ile pulmonervasküler direnci artırır, ayrıca mitojenik etkisi ile pulmoner düz kas hücrelerine etki edebilir • Fetustaki yüksek 5-HT düzeyleri ve fetal akciğerde 5-HT birikimi nedeniyle düz kas hücreleri prolifere olup PPHN yapabilir • SSRİ “nitricoxide” sentezini inhibe eder, NO’invasküler ton ve reaktivite üzerine etkileri vardır. • Aksini söyleyenler de var!!!

36. Davranışsal teratogenez / nörodavranışsal sekeller • Gebelik sırasında nöronal göç ve differasyon olur, MSS toksik maddelere karşı duyarlıdır • Fluoksetin (n=55) ve TSA (n=80) maruz kalan bebekler • 16 ve 71. ayda incelenmiş • Global IQ • Dil gelişimi (sözel anlama ve ifade etme) • Davranış gelişimi • Duygudurum-mizaç • Uyarılma eşikleri • Distraktibilite Nulman ve ark 1997, 2002 Normalden farklı değil

37. Örnek 3: Son trimesterdeantidepresan kullanımı • Antidepresan ilaç kullanımı süresi • Tek ilaç – çoğul ilaç ? • Hastanın durumu (iyileşme?) • Doğum öncesi antidepresan kullanımı

38. SRİ’ne maruz kalmanın nörotoksik ve/veya geri çekilme etkileri Yenidoğan Yetişkin İrritabilite , anksiyete, ajitasyon, insomni, anoreksi, GIS yan etkileri 24-72. saatte başlar 1-14 günde düzelir • İrritabilite, ajitasyon, insomni, kötü beslenme, ağlama • 10-36. saatte başlar • 1-14 günde düzelir

39. Olgu

40. Nimet Hanım 27 yaşında, öğretmen İlk bebek, istenen ve beklenen 2 aylık loğusa, sezaryan ile doğum, bebek sağlıklı, emziriyor Ağlamalar, gece 3 kez kalkıyor, cep telefonunu elleyince bebeği ellemiyor, çalıştığı okulla ilgili sorunlar Yardım istiyor (rapor)

41. Nimet Hanım -2 Psikiyatrik hastalık öyküsü: 17 yaşında psikotik bulgulu depresyon, obsesif kompülsif bozukluk 26 yaşına kadar antidepresan tedavi + Gebelik istediği için ilaç kullanımı değerlendirmesi İlaçsız gebelik istiyor Aile öyküsü: Babada bipolar bozukluk

42. Nimet Hanım -3 3 aylık loğusa, emzirmek istiyor, ilaç istemiyor 3.5 aylıkken “evde dinleme aletleri olduğunu” söylüyor, sesler duyuyor, yoğun suçluluk, yemek yemeyi ret ediyor, uyku hiç uyumuyor, kendine de çocuğa da bakamıyor Tanı Tedavi yaklaşımı

43. Postpartum Dönemde : • Annelik hüznü, • Postpartum depresyon • Post partum psikoz

44. Depresyon • Doğum sonu ilk 4 hafta içinde • En az iki haftalık bir dönemde -depresif ruhsal durum -bütün aktivitelerde kayıp

45. Major Depresyon Bulguları • Kilo, iştah ve uyku düzeninde değişiklik, • Psiko-motor aktivite değişikliği, • Enerji kaybı, • Suçluluk- değersizlik duyguları, • Düşünme-konsantrasyon- karar verme de zorluk, • Ölüm düşüncesi veya denemesi 4 bulgu+2 hafta

46. Doğumdan Birkaç Hafta Sonra • Yoğun umutsuzluk, • Anksiyete, • Panik hali, • Ağlama nöbeti, • Öfke • Korku

47. Araştırmalarda; • Gelişmiş ülkelerdeki gebe kadınların % 7-15 inde, • Gelişmekte olan ülkelerde ise % 19 – 25 inde depresyon olarak tanımlanan bulgular kaydedilmiştir.

48. Araştırmalarda; • Daha önce depresyon öyküsü bulunanların % 50 sinde nüks • Daha önce tedavi gören ve tedavilerini yarıda bırakanların % 70’inde ilk trimestrde hastalıklarının nüks ettiği tespit edilmiştir.

49. Psikolojik Faktörler; • Stres • Aile ve çevre desteği yetersizliği, • Yalnızlık korkusu ve kaygı duygusu, • Benlik saygısının az olması, • Bedensel değişiklikleri kabullenmeme • Evlilik ilişkilerindeki zayıflık, • Güvensizlik hissi, • Denenmemiş ve bilinmeyen, değişikliklere uyum sağlama zorluğu

50. Etiyoloji; Biyolojik Faktörler • Prolaktin düzeyi artışı • Gebelik sürecinde 10 kat artış görülen östrojen ve progesteronun düşmesi • Serbest plazma triptofan düzeyindeki azalma • Hipotalamik-pituiter-adrenal döngüdeki değişiklikler • Hipotalamik-pituiter-tiroid döngüsündeki bozukluklar • Siklik adenozin monofosfat fazlalığı