BİRİNCİ BASAMAKTA ÖKSÜRÜK ŞİKAYETİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM

1. BİRİNCİ BASAMAKTA ÖKSÜRÜK ŞİKAYETİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Mustafa Kürşat Şahin Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2. Sunumun Hedefleri • Öksürüğün • Tanımı • Patofizyolojisi • Sıklığı • Öyküsü • Fizik muayenesi • Tetkikleri • Tedavi seçenekleri

3. Öksürüğün Tanımı • Akciğerleri aspirasyondan koruyan, • Fazla bronşiyal sekresyonların atılmasını sağlayan, • İstemli veya istemsiz refleks yoldan oluşan, • Ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır. Numan Numanoğlu, Öksürük sunumu http://www.numannumanoglu.com/Numan_Numanoglu/DERS_NOTLARI_files/O%CC%88ksu%CC%88ru%CC%88k-Balgam.ppt erişim tarihi:04.04.2013

4. Öksürük Patofizyolojisi Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424325

5. Öksürük Refleks Şeması Çelebi S. Çocuklarda Öksürüğe Yaklaşım. J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 253-7.

6. Öksürüğün Aşamaları http://web.missouri.edu/~danneckere/pt316/case/pulm/cough-4phases.jpg Erişim tarihi: 04.04.2013

8. Aile Hekimine En Sık Başvuru Nedenleri Sloane PD, Ebell MH. Approach to Common Problems. Essentials Of Family Medicine. Sloane PD et all. 6th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2012, 89-97

9. Çoğu geçiyor • Üst solunum yolu enfeksiyonu ile ilişkili öksürük çocukların • %50’sinde 10 gün içinde, • %90’nında 25 gün içinde düzelir. Hay AD, Wilson A, Fahey T, et al. The duration of acute cough inpre-school children presenting to primary care: a prospectivecohort study. Fam Pract 2003; 20: 696-705.

10. Öykü • Öksürük yakınması ile gelen bir hastada öncelikle sorulması gereken iki soru öksürüğün süresi ve birlikte balgam olup olmadığıdır. • Akut? Subakut? Kronik? • Kuru? Prodüktif?

11. Öykü • Öksürüğünüzü nasıl tanımlarsınız? • Öksürükle birlikte balgam var mı? • Balgamınızı tarif eder misiniz? • Balgamınızda kan var mı? • Balgamınızın miktarı ne kadar? • Öksürüğe eşlik eden başka bir bulgu var mı? Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım. http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim Erişim tarihi: 04.04.2013

12. Öykü • Göğüs ağrısı, ateş, terleme, titreme var mı? • Hırıltı var mı? • Daha önce hiç hırıltı veya saman nezlesi atağı geçirdiniz mi? • Ailenizde astımı olan kişi var mı? • Kilo kaybınız oldu mu? • Ailede tüberkülozlu ya da devamlı öksürüğü olan kişi var mı? Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım. http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim Erişim tarihi: 04.04.2013

13. Öykü • Sigara içiyor musunuz? İçiyorsanız ne kadar? • Dumana maruz kalıyor musunuz? • Ne tür bir işte çalışıyorsunuz? • Hiç asbest tozuna maruz kaldınız mı? • Evde kuş besler misiniz? • Yabancı cisim ihtimali söz konusu olabilir mi? • Ayaklarınızda şişlik oluyor mu? Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım. http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim Erişim tarihi: 04.04.2013

14. Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA.1st Ed. Oxford, Blackwell Publishing. 2003,57-73.

15. Nonspesifik Öksürük • Diğer semptom ve bulguların olmadığı izole kuru vasıfta öksürük • Çoğu olguda postviral enfeksiyon ve artmış öksürük reseptör duyarlılığı ile ilişkilidir. • En önemlisi spesifik ve nonspesifik nedenler birbiri ile çakışabilir. Bu nedenle ayırt etmek önemlidir Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA.1st Ed. Oxford, Blackwell Publishing. 2003,57-73.

16. Öksürük Süresi • Erişkin • Akut < 3 hafta • Subakut 3-8 hafta • Kronik > 8 hafta • Çocuk • Akut < 2 hafta • Subakut 2-4 hafta • Kronik > 4 hafta

17. Öksürüğün Karakteri

18. Balgam • Pas rengi pürülan : Pnömokok pnömonisi • Kötü kokulu : Anaerobik enfeksiyonlar • Ançuez ezmesi gibi : Amip absesi • Yeşil-sarı safra içeren : Bronkobilier fistül • Soğan zarına benzer membran içeren kaya suyu gibi bol miktarda berrak : Kist hidatik perforasyonu • Bol miktarda su gibi : Bronkoalveoler hücreli kanser (Bronkore) • Pembe köpüklü : Sol kalp yetmezliği • Siyah : Kömür işçilerinde (kömür partikülleri içerir) (melenoptizi) • Küçük kumsu partiküller içeren : Bronkolitiazis

19. Fizik Muayene Sistemik Olmalı • Vücut ısıs, nabız, kan basıncı • Solunum paterni ve hızı • Yardımcı solunum kaslarının kullanılması • Trakea pozisyonu • Akciğerler: wheezing, ronküs, ral, matite • Kulak: timpanikmembranlar üzerindeki kıllar, • Burun: nazal mukozada ödem,polipler, orofaringealsekresyonlar, sinüs duyarlılığı • Boyunda kitle veya guatr • Kardiyak muayene

20. Krup Stridor

21. Akut Öksürük • Üst solunum yolu infeksiyonları, özellikle soğuk algınlığı akut öksürüğün en sık sebebidir. • Soğuk algınlığı viral bir hastalıktır ve en sık etken rinovirüstür (%60). • Başlıca semptomlar, öksürük, burun akıntısı, postnazal akıntı, burun tıkanıklığı ve hapşırmadır. Tedavi semptomatiktir ve antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanılır.

22. Kimlere Grip Aşısı? • 65 yaş ve üzeri • Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, astım) • Kronik kardiyovasküler hastalık • DM, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmışlar • Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli • Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar • Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti verenler • Grip geçirdiğinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı bulunan ve tıbbi sorunları olan gebeler • Grip geçirme riski olan 2. - 3. trimesterdeki gebeler

23. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010 Dec 1;82(11):1345-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21121518

24. Akut Bronşitte Öneriler

25. Pnömoni • Akut öksürük, pnömoni gibi ciddi bir hastalığın da belirtisi olabilir. • Özellikle yaşlılarda bazen ateş yanıtı olmadığından yeni ortaya çıkan öksürük, bilinç durumunda değişiklikle birlikte olduğunda pnömoniden şüphelenilmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir

26. Kime Akciğer Filmi Çekelim? Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.

27. Pnömoni Ciddiyetini Belirleme Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician. 2011 Jun 1;83(11):1299-306.

28. Kimler pnömokok aşısı olmalıdır? • 65 yaş ve üzerindeki kişiler • 2 yaşın üzerinde olan ve kalp hastalığı, orak hücreli anemi, alkolizm, akciğer hastalığı, diabet, siroz veya beyin omurilik sıvı kaçağı olan kişiler • 2 yaşın üzerinde olan ve enfeksiyonlara karşı vücudun bağışıklık sisteminin direncini zayıflatan bir hastalığı ve özel bir durumu olan kişiler (Hodgkin hastalığı, böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, lenfoma, lösemi, multiple myelom, HIV enfeksiyonu veya AIDS olan, dalağı olmayan veya işlev görmeyenler veya organ nakli yapılan kişiler gibi) • 2 yaşın üzerinde olan ve vücudun enfeksiyon hastalıklarına karşı direncini azaltan bir ilaç kullanan veya tedavi almakta olan kişiler (örneğin, uzun süreli steroid tedavisi, bazı kanser ilaçları ve radyasyon tedavisi gibi) Ekim 2008 tarihinde itibaren Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi (Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi) astımı olan ya da sigara içen kişilerin polisakkarit pnömokok aşısı ile aşılamalarını önermektedir. Pneumococcal Vaccines — CDC answers your questions http://www.immunize.org/catg.d/p2015.pdf erişim tarihi:04.04.2013

29. Subakut Öksürük • En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür. • Astım, sinüzit, devam eden alerjen veya irritan maruziyeti diğer sık nedenlerdir. • Post-infeksiyöz öksürüğün patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, epitel bütünlüğün bozulması ve üst ve alt solunum yollarının yaygın inflamasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir ve tabloya geçici bronş aşırı duyarlılığı eşlik edebilir.

30. Post-infeksiyöz Öksürük • Üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra %11-25 oranında görülmektedir ancak etken M.pneumoniae veya B.pertussis ise sıklığı artmaktadır. • Post-infeksiyözöksürükte, bakteriyel infeksiyon şüphesi yoksa tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. • Tedavide inhalekortikosteroidler ve özellikle inatçı ve şiddetli öksürüğü olan hastalarda kısa süreli oral kortikosteroidler kullanılabilir.

31. Kronik Öksürük Prevalansı Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424325

32. Normali Ne? • Normalde çocuklarda günde on öksürük periyodu gözlemlenebilmektedir. • Bu sayı solunum yolu enfeksiyonu süresince artmakta yılda 5-8 kez ve 7-9 gün sürebilmektedir. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996; 74: 531-534. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1511564/

33. Kronik Öksürük • 11 yaşın altında anne ve babası sigara içen çocukların %50’sinde • Okul öncesi çocukların %22’inde soğuk algınlığı olmaksızın kronik öksürük bildirilmiş, • Bunların da üçte birinde sonraki yıllarda öksürük tekrarlamıştır Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough inchildren in epidemiological studies: development of a questionnaire andassessment of prevalence in two countries. Chest 1999; 115: 434-9.

34. Hastaların Başvuru Nedenleri French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med. 1998 Aug 10-24;158(15):1657-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9701100

35. Kronik Öksürük Etiyolojisi Benich JJ 3rd, Carek PJ. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2011 Oct 15;84(8):887-92.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22010767

36. Kronik öksürükte bir veya birden fazla nedenin birlikte görülme oranları Palombini BC, Villanova CA, Araújo E, Gastal OL, Alt DC, Stolz DP, Palombini CO. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest. 1999 Aug;116(2):279-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453852

37. ÜHÖS • Nazal sekresyonların orofarenks, nazofarenks ya da larenkse akması ve buakıntının farengeal ya da larengeal öksürük reseptörlerini mekanik olarak uyarması sonucu gelişir. ÜHÖS'de ekstratorasik solunum yolu hiperreaktivitesinin olduğu ve bu durumun astım benzeri bulgulara yol açtığı gösterilmiştir.

38. ÜHÖS’ün Kapsadığı Hastalıklar

39. Öksürük Varyant Astım • Astımın sadece öksürükle seyreden özel bir tipidir. • % 6.5 – 57 Kronik öksürük sebebidir. • Dispne ve “wheezing” çoğunlukla öksürüğe eşlik etmez. • Bir kısmında daha sonra klasik astım semptomları yerleşir. • Öksürük refleksini oluşturan duyu sinirlerinin inflamasyonile uyarılmasıdır. • Özellikle geceleri daha belirgin olan ve egzersiz, soğuk hava, viral solunum yolu enfeksiyonlarıyla artar.

40. Gastroözofageal Reflü • Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın,özofagusa geri kaçışıdır. • % 10 – 21 Kronik öksürük sebebidir • Mikro ve makroaspirasyonlar, daha sıklıkla özofagus distalinde öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılmasıdır (Özofago bronşiyal refleksin uyarılması) • % 50 – 75 ’inde reflü semptomuyok. Diğerlerinde mide yanması, ekşime ve regürjitasyon

41. Larengofarengeal Reflü • Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın üst özofageal sfinklerin üzerine geri kaçışıdır. • GÖR’ ün daha ileri bir aşamasıdır. • Kronik öksürük görülme oranı %67 dir. • Ses kısıklığı, globusfarengeus, boğaz ağrısı-yanma diğer semptomlarıdır.

42. Öksürüğe Neden Olan İlaçlar

43. ACEİ İlişkili Öksürük Irwin RS. Unexplained cough in the adult. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):167-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172266

44. ACEİ İlişkili Öksürük Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians' Desk Reference. Am J Med. 2010 Nov;123(11):1016-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035591

45. Akciğer Kanseri • Akciğer kanserinde öksürük en sık görülen semptomlardan biridir. Sıklıkla endobronşiyal lezyona bağlı olmasına rağmen tek başına plevral efüzyon da öksürüğe neden olabilmektedir. İki şekilde karşımıza çıkmaktadır: • Kuru nonproduktif öksürük • Produktif öksürük: sıklıkla eşlik eden postobstruktif pnömoni mevcuttur • Postobstruktif pnömoninin eşlik ettiği olgularda ateş olmasa dahi antibiyotik ilavesi öksürüğü belirgin şekilde azaltmaktadır. Kuru öksürük durumlarında ise en etkili antitussif ilaç kodein şuruptur. Özgüroğlu M. Akciğer Kanserinde Sık Karşılaşılan Acil Sorunlar ve Çözümleri. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım, Sempozyum Dizisi No:58 l Kasım 2007; s. 197-200.

46. Tüberküloz • Ülkemiz gibi tüberkülozun sık görüldüğü ülkelerde kronik öksürük yakınması olan tüm olgularda posterior-anterior akciğer grafisi başlangıçta rutin olarak çekilmelidir Smyrinios NA, Irwin RS, Curley FJ, French CL. From a prospective study of chronic cough. Diagnostic and therapeutic aspects in older adults. Arch Intern Med 1998; 158: 1222-28.

47. Yabancı Cisim Aspirasyonu • Gözden kaçan yabancı cisim aspirasyonu • Sıklıkla dört yaş altında ve erkeklerde kızlardan daha sık görülür. • Herhangi bir şikayeti olmayan çocukta akut başlayan bulgular vardır. Fizik muayenede her iki akciğer arasında dinleme bulgusu farkı, akciğer grafisinde her iki akciğerde havalanma farkı yabancı cismi düşündürmelidir. • Çoğu çocukta bulgular 24 saat içinde çıkarken %20’sinde yabancı cisim inhalasyonundan bir hafta sonra görülür. Besinler aspire edilen maddelerin %80’ini oluşturur. Bunun da %50’si kuruyemiştir.

48. Kistik Fibrozis • Kronik solunum yolu hastalığına büyüme gelişme geriliği, malabsorpsiyon eşlik ediyorsa kistik fibrozis akla gelmeli ve ter testi uygulanmalıdır. Tekrarlayan bronşiolitler, enfeksiyonlar, atelektazi ve bronşektazi kronik öksürüğe neden olur. • Mekonyum ileusu, uzamış sarılık, hemolitik anemi, hiponatremi, hipokloremi, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, çomak parmak, diyabet, malabsorsiyon, balgamda Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeroginosa üremesi, benzer kardeş şikayetleri ve akraba evliliği kistik fibrozisi hatırlatmalıdır.

49. Kronik Öksürüğe Yaklaşım SEVK EDELİM

50. Reçetesiz İlaçların Etkinliği • Akut öksürükte reçetesiz ilaçların etkili olduğuna veya olmadığına yönelik iyi bir kanıt yoktur. • Amerika’da, 2006 yılında reçetesiz öksürük ve soğuk algınlığı ilaçlarına 3,6 milyar dolar harcanmış. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD001831. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895922 Madison JM, Irwin RS. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):1-13, vii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172252