400 likes | 709 Views
Závislost na tabáku. Ladislav Lacina. Tabákové rostliny. Čeleď lilkovité Rod Nicotiana (Tabák) blízce příbuzné: blín, durman Používají se odrůdy tabáku virginského (Nicotiana tabacum) a v menší míře tabáku selského (Nicotiana rustica) původem ze Střední a Jižní Ameriky.
E N D
Závislost na tabáku Ladislav Lacina
Tabákové rostliny Čeleď lilkovité Rod Nicotiana (Tabák) blízce příbuzné: blín, durman Používají se odrůdy tabáku virginského (Nicotiana tabacum) a v menší míře tabáku selského (Nicotiana rustica) původem ze Střední a Jižní Ameriky Tabák selský = machorka. Rostlina má žluté květy
Historie užívání tabáku • Příležitostně užíván indiány. Do Evropy r.1518 dopraven z provincie Tabacco v dnešní Dominikánské rep. Slovo „nikotin“ je po francouzském velvyslanci ve Španělsku Jeanu Nicotovi. Dlouho užíván ve formě doutníků či v dýmkách. • 1852 vynález zápalek • od pol. 19.století se začínají prodávat cigarety • 1870 vynález barevné litografie - od té doby se prodávají v obrázkových krabičkách • 1880 v USA získává James Bonsack patent za vynález stroje na balení cigaret. Začátek masového užívání cigaret. • zisk American Tobacco Company: • 1880 - 25mil. dolarů • 1903 - 316mil. dolarů Jean Nicot de Villemaine - 1560 poslal semena Kateřině Medicejské, aby ho mohla pěstovat ve Francii
Bonsackův stroj na balení cigaret - výkres z patentového záznamu (původně vyráběl 120 000 cig/d - dnes až 6 000 000 cig/d).
Kouření - kdysi módní jak ve společnosti, tak ve filmu (dokud nebyly známy zdravotní následky) Kristián, 1939
Škodlivost kouření • Bronchogenní karcinom: poprvé zmíněn jako existující onemocnění r.1761, podrobněji popsán r.1810, histologicky studován r.1871 Langhansem • 1871 - maligní tumor plic je nacházen jen v 1% případů nádorů pitvaných v Institutu patologie v Drážďanech • 1918 - podíl Ca plic stoupá na 10%, v roce 1927 na 14% • 1929 - Fritz Lickint - první práce, která naznačuje spojení kouření a rakoviny plic - jde o ojedinělý názor, spíše uvažováno o asfaltování silnic, automobilizmu či proběhlé pandemii chřipky v roce 1918 Witschi H., A short hstory of lung cancer, Toxicological sciences, vol 64, issue 1, 2001
Revoluce v epidemiologii • Richard Doll - „Smoking and carcinoma of the lung“ - British Med.J., 1950 • šlo o studii případů 2140 případů Ca plic ve 20 nemocnicích • poprvé použity epidemiologické metody na neinfekční onemocnění a poprvé překonány Kochovy postuláty v epidemiologické metodologii • pracovní hypotéza - vliv asfaltování silnic či výfukových plynů • ze souhrnu práce: • „Kouření je podstatnou příčinou rakoviny plic, závisí na počtu vykouřených cigaret a u kuřáků kouřících více než 25cig/den je relativní riziko rozvoje onemocnění až 50x vyšší než u nekuřáků“
Richard Doll, British Doctors Study • Prospektivní kohortová studie v letech 1951-2001 (nejdelší prospektivní sledování vůbec) • sledováno 40000 britských lékařů • „Ono to zabíjí nejenom pacienty, ale hlavně i nás, doktory!“
Efekt ukončení kouření na kumulativní riziko rozvoje bronchogenního karcinomu Peto R., Darby S., Deo H.., et al., Smoking, smoking cessation and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. British Med J 2000; 321(7257): 323-329
Příčiny smrti následkem kouření Přibližně 50% pravidelných kuřáků zemře na nemoci způsobené kouřením. Centers for Disease Control and Prevention (USA) - Smoking-Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses—United States, 2000–2004 (November 14, 2008 / Vol. 57 / No. 45)
Akutní infarkt myokardu do 60 let 5Náhlá srdeční smrt 2,3ischemická choroba dolních končetin až 7aneurysma abdominální aorty 3-5CHOPN 10,5..13bronchogenní karcinom 12,7..23.3Ca laryngu 13..14,6Ca jícnu 6,8..7,8Ca žaludku 1,4..2Ca pankreatu 2,3Ca močového měchýře 2,2..3,3Ca ledviny 1,3..2,7 relativní riziko kuřáka oproti nekuřákovi onemocnění
Cigaretový kouř - směs asi 4000 látek. • Asi 200 z nich jsou látky vyloženě jedovaté • 43 jednoznačných kancerogenů, asi 60 kokancerogenů • (dibenzantracen, benzo-a-pyren, vinylchlorid,...) • Nikotin - ve větších dávkách jedovatý, ale v cigaretě je malá dávka (reálně se vstřebá 1-3mg, nezávisle na údaji na krabičce). Nikotin není prokázaný karcinogen. • Hlavní proud dýmu (primary stream, PS) - vdechuje kuřák při potažení, méně škodlivin • Vedlejší proud (secondary stream, SS) - při volně ložené cigaretě, vdechováno při pasivním kouření. 3x více CO, 6x více CO2 • Kouř ze třetí ruky • Ulpělé částky kouře v prostředí. Při neodvětrání roste toxicita; především nikotin reaguje s HNO2 v prostředí a vytváří rakovinotvorné TSNA (tabák-specifické-nitrosaminy)
Pasivní kouření • 1981 průkaz škodlivosti pasivního kouření • Hirayama T., Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan, British Med. J., 1981; 282:183 • Pasivní kouření je příčinou asi 1% celosvětové mortality. V ČR se odhaduje, že jeho důsledkem ročně umírá 1500-3000 osob ročně • Tvoří asi 80% kouře v místnosti, v kouři je více škodlivin (následkem nižší teploty hoření). Dávka pro kuřáka (při aktivním kouření) je ale mnohem větší. • Na rozdíl od např. alkoholu neplatí „J-křivka“, není „zdravá“ ani bezpečná dávka kouře. • Pasivní kouření způsobuje stejné nemoci jako aktivní, ale v mnohem menší míře. • Výjimkou je vliv na cévy a riziko infarktu myokardu • (negativní účinek se může blížit kouření aktivnímu) • Po zavedení nekuřáckých uzavřených veřejných prostor (včetně restaurací) dochází k průměrnému poklesu IM o 17% • Barnoya J., Glantz SA., Cardiovascular effects of secondhand smoke nearly as large as smoking, Circulation 2005; 111:2684
procento kouřících mužů procento kouřících žen
Vývoj spotřeby cigaret v USA (pozn.: graf neukazuje počty kuřáků v populaci, ale počet vykouřených cigaret)
Epidemiologie kouření v ČR ke dni šetření, tzn. není jisté, zda nezrecidivuje Muži kouřící denně: 26% méně než denně: 5,7% Ženy kouřící denně: 21% méně než denně: 4,0% V ČR kouří 16% lékařů (Ve Velké Británii jen 2%) V ČR kouří 9-13% těhotných žen
Epidemiologie kouření v ČR • Studie MONICA: v dospělé populaci mezi lety 1985 a 1997 u mužů pokles kuřáctví, u žen beze změn. Muži: 49%..37% ženy: 28%..26% • Od roku 1997, kdy se kouření sleduje systematicky, počet kuřáků relativně stabilní, dále neklesá a protikuřácká opatření zatím nepřinesla efekt (kolísání je v rámci statistické chyby)
Počet kuřáků se výrazněji nemění, ale klesá počet vykouřených cigaret. Počet cigaret vykouřených kuřákem za den v roce 1997 (u osob kouřících alespoň 1cig/d) Počet cigaret vykouřených kuřákem za den v roce 2011 (u osob kouřících alespoň 1cig/d)
Kouření je dětská nemoc pokračující do dospělosti 75%-80% kuřáků začne kouřit před 18. rokem života zkušenost s cigaretou: 11-letí: 25% 13-letí: 50% 16-letí:nad 75% kouření alespoň 1xT: 11-letí: 2% 13-letí: 10% 15-letí:nad 25% Rizikové období pro rozvoj závislosti na tabáku je věk 14-16 let. Z dlouhodobého hlediska se věk začátku pravidelného kouření snižuje. Z hlediska tabákového průmyslu jsou proto děti cílovou skupinou marketingu.
Účinná opatření k omezení kouření (nejen u dětí) • Vysoké daně, tj. drahé cigarety • Ø2012 - ČR 68Kč, DE 118Kč, GB 184Kč Austrálie 600Kč • Úplný zákaz reklamy na tabák • Zákaz viditelného vystavení krabiček • Jednotné balení krabiček cigaret • (s velkým obrázkovým varováním a alespoň 20cig v krabičce) • Zákaz kouření v restauracích a dalších prostorách • Výrazné omezení možnosti kouřit venku • (městské parky, blízkost škol, pláže apod.) • Zákaz „slimek“ a cigaret s příchutí Preventivní programy ve školách jsou neúčinné (A proto Phillips Morris ČR má programy „Dokážu to“ a „Život bez tabáku“) ČR 2013 Austrálie 2013
Po omezení tabákové reklamy je kouření ve filmech jedním z nejefektivnějších propagačních cest pro tabákový průmysl • Scény s kouřením jsou často tajně sponzorované tabákovými firmami • V USA jsou od r.2007 filmy s četnými kuřáckými scénami v ratingu „R“, tj. pro pod 16 let přístupné jen v doprovodu zletilé osoby. Ojedinělé scény: rating PG-13 (doprovod pro < 13let) • Shlédnutí každých 1000 kuřáckých scén u dětí o 13% zvyšuje riziko, že začnou kouřit • Morgenstern M, Sargent JD, Engels RC, et al., Smoking in movies and adolescent smoking initiation: longitudinal study in six European countries., Am J Prev Med. 2013 Apr;44(4):339-44
Léčba závislosti na tabáku Odpovědi respondentů v ČR na otázku „Kdy chcete přestat kouřit?“ - 2011
Léčba závislosti na tabáku • Závislost na tabáku je chronické relabující onemocnění. Léčba významně zvyšující úspěšnost existuje, ale celkově jsou léčebné výsledky nadále neuspokojivé • kód diagnózy: F17 pasívní kouření: Z58.7 (oboje reálně vykazováno minimálně) • Předpokladem úspěšné léčby je rozhodnutí pacienta přestat kouřit. Pokud není ochoten či připraven přestat kouřit, měl by být motivován zdravotníkem. • Jasné doporučení přestat kouřit by měl kuřák dostat od každého zdravotníka (lékaři-specialisté, praktičtí lékaři, zdravotní sestry, lékárníci) • Všichni lékaři by měli podporovat nekuřáckou praxi a být schopni provést alespoň tzv. „minimální intervenci“ • v ČR je pro pomoc při odvykání kouření k dispozici: • telefonní linka 844 600 500 (jde o součást doporučení WHO v boji proti kouření, v ČR funguje způsobem reaktivním, tzn. ne proaktivním) • Centra pro závislé na tabáku • množství www stránek vesměs dobré kvality - www.bezcigaret.cz , www.kurakovaplice.cz , www.stop-koureni.cz , www.odvykani-koureni.cz , …) Investice do odvykání kouření je jednou z nejefektivnějších investic v medicíně vůbec!
Léčba závislosti na tabáku Spontánní úspěšnost zanechání kouření: 1-3% minimální(či krátká) intervence do minuty: 4-5% intervence 5min 8% intervence 1h: 15% intervence 3h: 25% Účinnost je dále zvyšována farmakoterapií • Nekuřácká praxe (minimální intervence) • zákaz kouření v prostorách zdravotnického zařízení • informační plakáty a letáky v čekárně • rutinní identifikování kuřáckého statutu pacienta • minimální pohovor: • „Kouříte?“ • „Ano“ • „Pro vaše zdraví je nutné přestat. Tady je leták, jak postupovat a kam se obrátit“
Léčba závislosti na tabáku Krátká-střední intervence - schéma 5A (česky 5P) 1) Ask (about tobacco use) - ptej se na užívání tabáku 2) Advise (to quit) - poraď přestat - jasné, rozhodné a personalizované doporučení přestat kouřit. Např: „Pro vaše zdraví je nutné přestat kouřit. Omezování nestačí. Pokud se rozhodnete, mohu vám pomoci“ . Nebo: „Jako váš lékař musím říci, že přestat kouřit je nejdůležitější věc, jakou můžete udělat pro své zdraví. Mohu vám pomoci přestat“ Nebo: „Pokud budete dál kouřit, vaše astma se bude častěji zhoršovat“ 3) Assess (willingness to make a quit attempt) - posuď ochotu přestat ¦ ano ¦ rozhodně ne ¦ možná à motivuj (dle zásad 5R) 4) Assist (in quit attempt) - pomoz přestat Intervence dle situace a časových možností - návrh strategie k překonání bariér, stanovení dne „D“, ev. návrh farmakoterapie 5) Arrange follow up - plánuj kontroly Kontrola zhruba týden poté, co přestane kouřit. S pacientem, který přestat nechce, znovu otevřít téma zanechání kouření V posledních letech schéma někdy zjednodušuje na 3A 1) Ask 2) Advise 3) Assist
Léčba závislosti na tabáku • Motivační rozhovory • spolupráce x ne konfrontace • evokace x ne edukace • autonomie x ne autorita • tj. vlídně a „netlačit na pilu“ Zásady 5R: 1) Relevance - co nejvíce cíleně na konkrétní zdravotní stav, sociální situaci či riziko - zjistit, co mu nejvíce na kouření vadí 2) Risks (rizika) - Pacient by měl uvést potenciální rizikové souvislost kouření. Vyzdvihnout ty, které se ho nejvíce týkají 3) Rewards (odměny) - Probrat s pacientem přínos odvykání - probrat, co je pro něj konkrétně nejvýznamnější (zlepšení zdraví, více peněz, příklad pro děti, lepší zevnějšek, ...) 4) Roadblocks (bariéry) - Pacient by měl identifikovat, co mu brání v odvykání (strach z abstinenčních příznaků, strach z neúspěchu, špatná podpora okolí,...) 5) Repetition (opakování)
Léčba závislosti na tabáku - Centra • Nejkomplexnější protikuřácké intervence provádějí Centra pro závislé na tabáku • (dříve zvaná Centra léčby závislosti na tabáku) • Centra sdružuje Společnost pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT) (členy jsou převážně pneumologové, psychiatři a internisté). Zaštiťuje i linku pro pomoc odvykání kouření. • V ČR je k 11/2013 těchto center 37 a další patrně přibudou . Referenční centrum je při VFN v Praze (vedeno doc. MUDr. Evou Králíkovou, CSc.) • Dle dotazníkového šetření z r.2012 je průměrná míra úspěšnosti (roční abstinence od kouření) kolem 33% (referenční centrum asi 38%) – pokud absolvovali alespoň kompletní prvotní pohovor • - u osob, které absolvovaly jen screeningovou návštěvu klesá na 7,7% • - u osob, které z nějakého důvodu nebyly léčeny farmakoterapií: 14,6% • - užívající léky méně než 3M: 29% • - na farmakoterapii 3M-6M: 56% • - na farmakoterapii 6M-9M: 65%
Léčba závislosti na tabáku - Centra Závislost na tabáku má složku psychosociální (každý kuřák) a fyzickou (asi 80% kuřáků) Léčba je proto obvykle kombinace behaviorálního rozboru a farmakoterapie • Psychosociální závislost – potřeba mít v některých situacích v ústech či v ruce předmět „cigareta“ bez ohledu na její složení • Fyzická závislost – zmnožení acetylcholinových-nikotinových receptorů v mozku, také zvýšená syntéza endogenních MAO inhibitorů a následně vyšší hladina dopaminu. Při odnění dávky nikotinu se projevuje abstinenčními příznaky. Ty jsou výrazné 4T, doznívají déle. • Behaviorální rozbor • Motivace pacienta (co mu bere kouření, co by mu dalo nekouření) • Analýza předchozích pokusů přestat kouřit (na čem to ztroskotalo) • Rozbor kuřáckých situací – v jaké situaci si obvykle zapálí, co ho k tomu svádí. pacient je vybízen, aby si pro tyto situace vymyslel alternativní (nekuřácké) řešení • (prohození pořadí ranních činností, jiný způsob cesty do práce, místo kávy pít čaj, o pauze nekouřit, ale žvýkat žvýkačku, při náhlé chuti na cigaretu dechové cvičení, ….) • Návrh změn v životním stylu (nové zájmové či sportovní aktivity pomohou i v odvykání kouření). Pomáhá i např. úprava zařízení bytu, změna účesu, apod. („aby podvědomí vidělo, že od nynějška neplatí staré pořádky“) • Vysvětlení významu „Dne D“
Léčba závislosti na tabáku - Centra • Měření fyzické závislosti: • Dotazník na fyzické příznaky závislosti – Fagerströmův test (FTCD test) • 1) Jak brzy po probuzení si zapálíte svou první cigaretu? • a) během 5 minut (3body) • b) za 6-30 minut (2body) • c) za 31-60 minut (1bod) • d) po 60 minutách (0 bodů) • 2) Je pro vás obtížné kouřit v místech, kde to není dovoleno? • a) ano (1bod) • b) ne (0 bodů) • 3) Kterou cigaretu byste nejvíce postrádal? • a) první ráno (1 bod) • b) kteroukoli jinou (0 bodů) 4) Kolik cigaret denně kouříte? a) 31 a víc (3body) b) 21-30 (2body) c) 11-20 (1bod) d) 0-10 (0 bodů) 5) Kouříte častěji, intenzivněji, během dopoledne? a) ano (1bod) b) ne (0 bodů) 6) Kouříte, i když jste nemocen a na lůžku? a) ano (1bod) b) ne (0 bodů) 0-1 žádná nebo velmi malá závislost 2-4 střední závislost 5-10 silná závislost na tabáku
Léčba závislosti na tabáku - Centra • Průkaz CO (oxidu uhelnatého) ve vydechovaném vzduchu – základní biochemický marker kouření. Měření má i motivační efekt. • * 0-5 nekuřák 6-9 nejistá zóna 10-15 kuřák nad 15: těžký kuřák • * představuje expozici za posl. 12-18h • průkaz metabolitů nikotinu • Nejčastěji se využívá metabolit kotinin • Lze stanovit ze séra, z moči, výjimečně se měří ve slinách či ve vlasech • - I po více než 30 dnech rozliší kuřáka od nekuřáka
Léčba závislosti na tabáku - Centra Léky první linie: 1) Nikotinová substituce - účinnost protikuřácké intervence zvyšuje 2x • Dodává nikotin bez průvodních škodlivin (dehtu) ve formě, která neudržuje návyky manipulace s cigaretou • forma dlouhodobá (náplasti) a krátkodobá (žvýkačky, inhalátory, pastilky) • u těžších kuřáků se formy obvykle kombinují • všechny formy jsou volně prodejné • 2) Vareniclin (Champix) – účinnost intervence zvyšuje 3x • Parciální agonista acetylcholinových-nikotinových receptorů. Také způsobuje vyplavení Dopaminu, ale méně a bez peaku, proto nevyvolává závislost • V důsledku obsazení receptorů již případná cigareta nepřinese uspokojení („Jako kdybych kouřil seno.“) • Den D by měl následovat asi po 7 až 14 dnech užívání Champixu • Na recept, ale bez preskripčního omezení
Léčba závislosti na tabáku - Centra Léky první linie: • 3) Bupropion - účinnost protikuřácké intervence zvyšuje 2x • jde o antidepresivum ovlivňující dopaminovou i serotoninovou dráhu. • mechanismus protikuřáckého působení není znám • kontraindikován u epilepsie a relativně i u anorexie a bulimie • oproti Vareniclinu menší tendence k přibírání na váze • Lze kombinovat s Vareniclinem i s nikotinovou substitucí • na recept, ale bez omezení odbornosti • Léky druhé linie: • Paipo – inhalátor aromatických olejů, neobsahuje nikotin, jde o doplňkovou léčbu • Nortriptylin – v USA doporučeno indikovat individuálně po selhání léčby první linie. V ČR se k léčbě závislosti a tabáku nepoužívá
Léčba závislosti na tabáku - Centra Minnesotská škála abstinenčních příznaků 0=vůbec ne; 1=nepatrně; 2=středně; 3=celkem dost; 4=velmi 1. Zlost, podrážděnost, nespokojenost 0 1 2 3 4 2. Úzkost, nervozita 0 1 2 3 4 3. Špatná nálada, smutek 0 1 2 3 4 4. Touha kouřit 0 1 2 3 4 5. Obtížné soustředění 0 1 2 3 4 6. Zvýšená chuť k jídlu, hlad, zvyšování hmotnosti 0 1 2 3 4 7. Nespavost, obtížné usínání, buzení v noci 0 1 2 3 4 8. Neschopnost odpočívat 0 1 2 3 4 9. Netrpělivost 0 1 2 3 4 10. Zácpa 0 1 2 3 4 11. Závratě 0 1 2 3 4 12. Kašel 0 1 2 3 4 13. Neobvyklé sny, noční můry 0 1 2 3 4 14. Nevolnost 0 1 2 3 4 15. Bolení v krku 0 1 2 3 4
Elektronické cigarety • Výhody: • Jde o plastové trubičky připomínající cigarety – obsahují spínající atomizér vytvářející aerosol z aromatické nikotinové kapsle. Často simulují i hoření oharku. • Patentováno r.2005, v ČR od roku 2007, existuje asi 250 značek • Jsou prokazatelně mnohem méně škodlivé než klasické cigarety. Toxické látky nalézány jen výjimečně. • Nulové riziko pasívního kouření • Nyní již široce akceptováno, že může pomoci přestat kouřit • Nevýhody: • normalizace kouření tam, kde není myslitelné • není dohled, nejisté množství vstřebaného nikotinu a dalších látek • mohou začínat používat děti, co ještě nekouří • pokud se kuřák vrátí ke klasickým cigaretám, často kouří více než předtím
Vodní dýmka • V ČR ji kouří pravidelně 1% populace a 13,6% „občas“ • Rizika jsou velmi podceňována – přes vodu se neodfiltruje prakticky nic, ale kouř je ochlazen, a proto je vdechován hlouběji do plic • Vinou špatného hoření, tabáku s ovocnými přísadami, přítomnosti velkého uhlíku apod. odpovídá množství vstřebaného CO z jedné dýmky 30-300 cigaretám a klinicky mohou nastat příznaky lehké otravy CO. • (Dle CO-meteru hodnoty v dechu i nad 100ppm)