Problématiques éthiques et juridiques en oncogériatrie

1. Problématiques éthiques et juridiques en oncogériatrie Dr Frédérique CLAUDOT Docteur en Droit Public, Science Politique MCU-PH- Service de Médecine Légale et Droit de la Santé Direction recherche et innovation – CHU de Nancy

2. Problématiques éthiques et juridiques en oncogériatrie Frédérique CLAUDOT Docteur en Droit Public, Science Politique MCU-PH- Service de Médecine Légale et Droit de la Santé Direction recherche et innovation – CHU de Nancy

3. Printemps de l'oncogériatrie Déclaration Publique d’IntérêtsF. CLAUDOT Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt de quelque nature que ce soit concernant le contenu de la présente communication. Les organisateurs de ce congrès n’entendent donner ni approbation, ni improbation aux opinions qui seront développées dans la présente communication. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteur.

4. Printemps de l'oncogériatrie Parler d’éthique … Usager du système de santé Patient Malade

5. Printemps de l'oncogériatrie Parler d’éthique (2) • Personne globale, biopsychosociale • Oncogériatrie • Spécificité liée à l’âge • À la maladie  pronostic, traitement lourd, parfois mutilant

6. Printemps de l'oncogériatrie tiers/famille accès Discrimination liée à l’âge Diagnostic Les décisions en suite de diagnostic Compétence/capacité Information Annonce Consentement/ refus de soin Arrêt de traitement Organisation du tt Traitement Obstination déraisonnable Limites du tt Les suites du tt Prise en charge

7. Droit au respect de la dignité de la personne • « la personne malade a droit au respect de sa dignité » • Respect de la dignité par la prise en compte de ses droits

8. Interdiction des discriminations • Accès à la prévention et aux soins pour tous • Interdiction des discriminations => sens large

9. Printemps de l'oncogériatrie Parler d’âge : quand devient-on vieux ? 3ième âge/ 4ième âge L’âge mur, l’âge avancé … • Age = donnée de la condition humaine • Approche quantitative • Se compte en jj/mm/aaaa • Décompte à partir naissance : vivant et viable  mort • Approche qualitative • Physique • Physiologique • Mental

10. Printemps de l'oncogériatrie À partir de quand devient-on une personne âgée ?

11. Printemps de l'oncogériatrie À partir de quand devient-on une personne âgée ?

12. Printemps de l'oncogériatrie

13. Printemps de l'oncogériatrie tiers/famille accès Discrimination liée à l’âge Diagnostic Les décisions en suite de diagnostic Information Compétence/capacité Annonce Consentement/ refus de soin Arrêt de traitement Organisation du tt Traitement Obstination déraisonnable Limites du tt Les suites du tt Prise en charge

14. L’information du patient : une obligation légale • L’information est une obligation légale Art. L. 1111-2 CSP • «  Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. • Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus… »

15. Pourquoi informer? • L’intervention sur 1 patient est autorisée par la loi si • Raison médicale • Consentement du patient • Le consentement du patient doit être valide • Libre • Éclairé • Libre = pas de pression • Éclairé = précédé d’une délibération • Délibération : nécessité d’une information

16. Printemps de l'oncogériatrie Information, consentement et compétence du patient • Compétence n’existe pas en droit français • Difficulté rapport droit/médecine • Compétence du patient • Pouvoir exprimer un choix • Pouvoir comprendre une information • Appréciation de l’information dans son contexte situationnel • Manipulation rationnelle de l’information

17. Printemps de l'oncogériatrie Information et consentement : capacité du patient Sauf preuve du contraire patient supposé avoir sa capacité de consentement tant que pas mis ss/ MPL / MPF Patient a besoin d’une information pour délibérer et consentir

18. Refus de soin : principe • La dispensation d’une information médicale claire, dans un langage approprié, permet au patient de donner ce qu’on appelle un consentement libre et éclairé (en connaissance de cause) à l’acte médical (diagnostic, thérapeutique, recherche). • Elle permet également au malade de refuser ce qui lui est proposé. • Dans ce cas, le professionnel de santé est tenu de respecter la volonté du malade.

19. Droit au refus de soins • Ce droit est repris par la loi n° 2002-303 du 04 mars 2002 art. L. 1111-4 (CSP). • « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé des conséquences de ses choix ». • Lorsque sa décision de refuser ou d’interrompre un traitement met la vie du malade en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.

20. Printemps de l'oncogériatrie Conflit compétence/ capacité • Il ne devrait pas en avoir • Dispositif de la personne de confiance • Mandat de protection future • Mesure de protection légale

21. La personne de confiance Art. L. 1111-6 du CSP « Toute personne majeurepeut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d ’état d ’exprimer sa volonté et de recevoir l ’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si la personne le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l ’aider dans ses décisions. »

22. Le mandat de protection future (MPF) • Principe : toute personne peut désigner une ou plusieurs personnes chargées de la représenter pour le jour où elle ne pourra plus pourvoir seule à ses intérêts • 2 personnes au minimum : • Le mandant : • Ouvert à tout majeur (sauf sous tutelle) et à tout mineur émancipé • pour le majeur sous curateur : assistance obligatoire du curateur • Le mandataire : • personne physique sans mesure de protection • personne morale

23. MPF • Le mandat s’exerce à titre gratuit (sauf dispositions contraires) • Le mandant détermine l’étendue et le contenu de la protection qui pourra être aussi bien patrimoniale que personnelle • Si le mandat s’étend à la personne, les prérogatives du mandataire ne peuvent excéder celles prévues pour un tuteur ou un curateur dans le cadre de la protection de la personne • Possibilité de prévoir que le mandataire exercera les missions prévues par le code de santé publique tel le tuteur ou la personne de confiance

24. Mise en œuvre du mandat de protection future • 2 conditions : • il faut que l’incapacité du mandant soit médicalement constatée par un médecin agréé • le mandataire enregistre le mandat au greffe du tribunal • Possibilité de mettre en place en parallèle une mesure de protection si l’étendue du mandat ne permet pas une protection suffisante • Effets sur le mandant : peuvent être rescindés ou réduits les actes passés par le mandant

25. La fin du mandat de protection future • le rétablissement des facultés personnelles du mandant • le décès du mandant ou son placement sous tutelle ou curatelle (sauf décision contraire du juge) • le décès du mandataire ou son placement sous tutelle, sous curatelle, … • la révocation du mandat par le juge des tutelles

26. Printemps de l'oncogériatrie Mesures de protections légales

27. Article 459 C.civ • Hors les cas prévus à l'article 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. Lorsque l'état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué peut prévoir qu'elle bénéficiera, pour l'ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d'entre eux qu'il énumère, de l'assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l'ouverture d'une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l'intéressé. La personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l'égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l'intéressé ferait courir à lui-même. Elle en informe sans délai le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué. • Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué,prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l'intégrité corporelle de la personne protégée ou à l'intimité de sa vie privée.

28. Printemps de l'oncogériatrie tiers/famille accès Discrimination liée à l’âge Diagnostic Les décisions en suite de diagnostic Compétence/capacité Information Annonce Consentement/ refus de soin Arrêt de traitement Organisation du tt Traitement Obstination déraisonnable Limites du tt Les suites du tt Prise en charge

29. Interdiction de l’obstination déraisonnable (acharnement thérapeutique) (art. L.1110-5 CSP). Chaque personne a le droit, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques efficaces. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté

30. L’obstination déraisonnable : les critères L’obstination déraisonnable Ancienne terminologie : « acharnement thérapeutique » Définition dans la loi selon des critères de : utilité proportionnalité objectif du traitement « …Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnésou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, … »

31. Limitation et arrêt de traitement Art. L. 1111-10 CSP personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement,

32. Les directives anticipées Les directives anticipées sont des documents écrits, datés et signéspar leur auteur identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. Elles sont les instructions que donne par écrit une personne majeure et consciente, sur les conduites de limitation ou d'arrêt de traitement qu'elle souhaite voir suivre au moment de la fin de sa vie, dans le cas où elle serait incapable de s'exprimer. Les directives anticipées ne sont en principe pas orales Si non signées, non datées … non valides ! Pas de directives anticipées pour les mineurs Concernent uniquement la fin de vie, ne sont pas des « testaments » de fin de vie Pas de possibilité a priori de prendre des dispositions sur le don d’organe par exemple

33. Printemps de l'oncogériatrie Place de la famille • Place difficile • Désir de traitement/ peur du traitement et des conséquences • Cacher le diagnostic • Substitution au patient • Mais impliquée • Accompagnement hospit • Prise en charge à domicile • Suite hospit

34. Printemps de l'oncogériatrie Conclusion Question difficile dans un contexte économique difficile Contexte revendication de fin de vie Attention aux discriminations potentielles Place de la famille