Behandlung der Demenz Vortrag für Pflegekräfte

1. Behandlung der Demenz Vortrag für Pflegekräfte Herausgeber: ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Autor: Apotheker Oliver Schwalbe Stand: August 2009 Foto: ABDA Bildservice

2. Definition der Demenz • Verfall geistiger Leistungsfähigkeit • Störungen von Gedächtnis, Urteilsvermögen, Sprachfähigkeit, Teilen der Persönlichkeit etc. Vergesslichkeit alleine noch keine Demenz • Verlust der Alltagskompetenz  wesentliche Einschränkungen im täglichen Leben • Demenz aus dem Lateinischen: de- steht für den Verfall, mens = Geist

3. Einteilung 40 35 Prävalenz: ~ 1 Million Patienten in Deutschland 30 25 Prävalenzrate, % 20 Demenzkranke [103] 15 10 5 0 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 > 90 Alter [J] nach Bickel, Gesundheitswesen 60: 211 (2000) und Hallauer et al., (2002) Primäre Demenz (~ 90 %) Sekundäre Demenz (~ 10 %) vaskulär gemischt • neurodegenerativ: • Alzheimer-Demenz (AD, ~ 60 %): präsenil (< 65 J), familiär (~ 5-10 %) senil (> 65 J), sporadisch (~ 90-95 %)

4. Morbus Alzheimer • Mit 60 % die häufigste Demenz-Form • Ablagerung aus Eiweißbruchstücken im Gehirn • Acetylcholin zu wenig  Lern- und Erinnerungsstörungen • Glutamat zu viel  Nervenzellen überreizt, sterben ab • Diagnose nur durch Ausschlussverfahren Alois Alzheimer

5. Frühe Anzeichen • Frühe Anzeichen für Alzheimer sind • Verwirrtheit • Störungen des Kurzzeitgedächtnisses • Probleme der Aufmerksamkeit und der räumlichen Orientierung • Wesensveränderungen • Sprachstörungen • Unerklärliche Gemütsschwankungen Nach Alzheimer-Forschungs-Initiative

6. Der „typische“ Patient • mit einer Alzheimer-Demenz • ... geht nicht aus eigenem Antrieb zum Arzt • ... klagt nicht über die bestehende Vergesslichkeit • ... erscheint ausweichend und abschweifend • ... wirkt „normal“ und „auffällig unauffällig“ • ... ist ohne „Nachhaken“ nicht zu erkennen Modifiziert nach Bedau S, Brenninghaus B, Gassenmeier V, Leo-Gröning I, Der Alzheimerpatient in der Apotheke

7. Gedächtnissprechstunde

8. Gedächtnissprechstunde • Adressen von Gedächtnissprechstunden (www.hirnliga.de Früherkennung)

9. Therapieansätze Antidementiv: Antidementiva Medikamentöse Behandlung der nicht kognitiven Symptome Nicht medikamentös: Patientenbezogene TherapieansätzeUmgebungsbezogene Therapieansätze www.pixelio.de, ABDA Bildservice

10. Antidementiva (Nootropika) Zulassung nach neuem AMG oder positive Begutachtung durch das BfArM • Cholinesterase-Inhibitoren • NMDA-Rezeptorantagonist • weitere Antidementiva • Standardisierter Gingko biloba Extrakt nach DAB • Nicergolin • Dihydroergotoxin • Pyritinol • Nimodipin • Piracetam ABDA Bildservice

11. Cholinesterase-Inhibitoren N O C H 3 C H 3 O O C H C H 3 3 N H C O 3 N C H C H O 3 3 O H O O H C 3 N C H 3 Indikation: leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz • Donepezil(Aricept®, 1997) • Rivastigmin(Exelon®, 1998): • Galantamin (Reminyl®, 2001): Zusätzlich: Demenz bei ideopathischer Parkinson-Krankheit

12. Dosierungsschemata Dosierungs-intervall 24 h  1 x tgl. 0-0-0-1 12 h  2 x tgl. 1-0-1 24 h  1 x tgl.1-0-0 Erhaltungs-dosis 5 mg10 mg 6 mg9 mg12 mg 16 mg24 mg Initial-dosis 5 mg 3 mg 8 mg Hinweise kurz vor dem Schlafengehen einnehmen zum Frühstück und Abendessen auf saubere, trockene, unbehaarte, intakte gesunde Haut im oberen oder unteren Rückenbereich, Oberarm oder Brustkorb aufzukleben zum Frühstück Donepezil(Aricept®) Rivastigmin(Exelon®)Kapseln Pflaster Galantamin(Reminyl®) 24 h  1 x tgl. 9.5 mg/24 h 4.6 mg/24 h

13. Nebenwirkungen Cholinesterase-Inhibitoren: Ausgewählte unerwünschte Arzneimittelwirkungen aus Klinischen Studien Donepezil(n = 747) 11 % 5 % 10 % 10 % Rivastigmin(n = 1189) 47 % 31 % 19 % 17 % Galantamin(n = 1040) 24 % 13 % 9 % 8 % Übelkeit Erbrechen Diarrhö Kopf-schmerzen Modifiziert nach DiPiro JT, et al. Pharmacotherapy – A Pathophysiological Approach, McGraw Hill Medical, 2005

14. AMK Meldung Aricept® Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker01.11.2007 • Bradykarde Herzrhythmustörung bei Einnahme von Aricept® ...

15. Technologie • Galantamin (Reminyl®) und Rivastigmin (Exelon®) sind auch als Lösungen verfügbar • Aricept® Evess (Donepezil)  Schmelztablette„Die Schmelztablette sollte auf die Zunge gelegt werden und sollte sich aufgelöst haben, bevor sie mit oder ohne Wasser, je nach Wunsch des Patienten, geschluckt wird.“ • Exelon® als transdermales Pflaster (Rivastigmin)einmal tägliche Applikation (Stärken: 4.6 mg/24 und 9.5 mg/24 h)

16. A. regelmäßige Einnahme D. Initial: 1 x tgl. 5 mg morgens; wöchentliche Steigerung um 5 mg Erhaltungsdosis: max. 20 mg/d, 1 x täglich H. Bei Ernährungsumstellung (z.B. normale Kost auf streng vegetarisch) Arzt informieren. Vor geplanter Narkose Unverträglichkeit von Memantin und Ketamin beachten KI. schwere Niereninsuffizienz Halluzinationen, Verwirrtheitszustände, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit NW. WW. z.B. mit Antazida, Ranitidin, Dextrometorphan, Amantadin Memantin Handelspräparate: Axura®/Ebixa® WM: NMDA-Antagonist • modifiziert nach www.hirsch-apotheke-wismar.de/Profile.html

17. Ginkgo biloba WM. neuroprotektiv, Optimerung Funktionsfähigkeit Nerven, Verbesserung Fließeigenschaften des Blutes IND. alle Demenzformen D. Bis 3 x täglich 40 bis 80 mg oder 2 x täglich 120 mg Trockenextrakt H. mind. 8 Wochen anwenden; nach 12 Wochen prüfen, ob eine Fortsetzung der Therapie gerechtfertigt keine Aufdosierung nötig! wichtige Handelspräparate: Tebonin® intens, Ginkobil® ratiopharm, Gingium® intens • modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

18. Verhaltensstörungen • ca. 80 % der Alzheimer-Patienten entwickeln Verhaltensstörungen • Aggressivität, ängstlich-depressive und paranoide Symptomatik, Unruhe und Schlafstörungen • häufiger Grund für Einweisung in Pflegeheim modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005

19. Verhaltensstörungen Anti-dementiva + (+) (+) Carbama-zepin (+) (+) + Neuro-leptika + -- (+) Anti-depressiva -- + (+) Tran-quilizer -- (+) (+) Wahnvorstel-lungen, Halluzina-tionen Depressive Symptome Agitation, Unruhe, Schlaf-störungen [+ = geeignet, (+) = eingeschränkt geeignet, -- = nicht geeignet] Neuro-leptika Anti-depressiva modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005

20. Benzodiazepine • Angstsymptome häufig bei Alzheimer-Demenz (Zittern, Muskelschmerzen, Unruhe, Herzrasen, Furcht, leichtes Erschrecken, Phobien etc.) • Problematik der Benzodiazepine: Abhängigkeit, Sedierung, Sturzgefahr  Einsatz sorgfältig abwägen • Präparate: • Lorazepam 0.5-2 mg • Oxazepam 15-60 mg www.pixelio.de

21. WI. WM. Niedrig dosierte typische Neuroleptika sind Melperon (z.B. Eunerpan®) und Pipamperon (Dipiperon®) stärker sedierend, schwächer antipsychotisch Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit Neuroleptika 1 • modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

22. WI. WM. stark antipsychotisch, schwach sedierend Ein hoch potentes, typisches Neuroleptikum ist Haloperidol (z.B. Haldol® Janssen). Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS H. antipsychotische Wirkung nach 1 bis 3 Wochen psychomotorisch dämpfende Wirkung sofort! Bei Dyskinesie (bes. Kiefer und Gesicht) Arzt informieren NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit Neuroleptika 2 • modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

23. WM. WI. Antagonismus an Dopamin-Rezeptoren im ZNS sedierend, dämpfend antipsychotisch H. Lösung nicht mit schwarzem oder grünem Tee einnehmen NW. Schlaflosigkeit, Angstzustände, Kopfschmerzen, extrapyramidale Störungen, Gewichtzunahme CAVE •  Inzidenz von Schlaganfällen (auch mit Todesfolge) • Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen • Anzeichen Schlaganfall: Halbseitenlähmung, Taubheit im Gesicht, Armen und Beinen, Sprach- und Sehstörungen • unverzüglich Arzt aufsuchen! Atypisches Neuroleptikum Risperidon (Risperdal®) • modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

24. Antidepressiva • depressive Störungen bei ca. 35 % der Patienten • trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten®) eher ungeeignet ( Kognition, orthostatische Hypotonie, Kardiotoxizität) • besser bei Alzheimer-Patienten: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Citalopram (Cipramil®), Fluoxetin (Fluctin®), Fluvoxamin, (z.B. Fluvoxamin Stada), Paroxetin (Paroxat®), Sertralin (Zoloft®)  sonstige moderne Antidepressiva: z.B. Mirtazapin (Remergil®) und Venlafaxin (Trevilor®)

25. A. 1 x tgl. morgens o. abends D. 50 mg/d; max. 200 mg/d H. Optimale antidepressive Wirkung nach 2-4 Wochen NW. (h): M/D-Beschwerden (Brechreiz, Durchfall), zentralnervöse Störungen (Tremor, Schwindel, Schlaflosigkeit), Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Sexualstörungen WW. Johanniskraut ,MAO-Hemmer (tödlich verlaufende WW mgl.) SSRI z.B. Sertralin (Zoloft®) • modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

26. Nicht-medikamentöse Verfahren • Angehörigentrainings/Pflegetrainings„… gibt es Hinweise dafür, dass durch das Angehörigentraining die Unterbringung der Patienten in einem Pflegeheim hinausgezögert wird.“ IQWIG 2009 • Emotionsorientierte Verfahren (z.B. biographieorientierte Erinnerungstherapie) • Kognitive Übungsverfahren„ … Für die im Bericht untersuchten kognitiven Übungsverfahren liegen Hinweise für einen Nutzen auf die kognitive Leistungsfähigkeit vor.“ IQWIG 2009 • IQWIG – Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer-Demenz, Abschlussbericht, 2009