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Internato em Pediatria - HRAS. Caso Clínico: Hiperplasia congênita da Supra-Renal. Marina Barichello Cerqueira Coordenador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF. www.paulomargotto.com.br. História do Parto. RN de MHN, nasceu no dia 11/09/07
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Internato em Pediatria - HRAS Caso Clínico: Hiperplasia congênita da Supra-Renal Marina Barichello Cerqueira Coordenador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br
História do Parto • RN de MHN, nasceu no dia 11/09/07 • IG: 38 semanas (pela DUM bem datada) • Parto cirúrgico sob anestesia geral (DHEG e suspeita de Síndrome HELLP) • Bolsa rota no ato, LA claro, apresentação cefálica • Chorou ao nascer • Apgar: 9/10/10
Exame Físico • PN: 2660g, PC:33cm, Est:30cm • AIG • Não apresenta fácies sindrômica • Evidenciado genitália ambígua e ânus imperfurado • Ausência de sopro à ausculta cardíaca • Fígado à 2cm do RCD • Diurese +
Dados Maternos • G I P I A 0 • Pré Natal: 11 consultas • TS: O+ • VDRL: NR, Hepatite B e C: NR (1° trim) • Toxo: IgM– e IgG+ (1° e 2° trim) • Rubéola IgM– e IgG+ (1° trim) • ITU tratada com ampicilina em 09/08/07 • Pré-Eclâmpsia tratada com Metildopa
Evolução • 12/09/07 • Cirurgia para realizar colostomia dupla-boca • Sem intercorrências • Avaliado pela genética: colhido cariótipo
Exames • Hemograma e Bioquímica (12/09/07) • Leuc:19.400 0/2/0/0/1/58/37/20 • Plaq: 66.000 • HT: 46.2% • Ca: 9,6 K:4,9 Na: 132 Mg:1,3 • US transfontanela: normal (18/09/07) • US renal e pélvica: aparelho urinário de aspecto normal, rim D e E de dimensões normais. Útero e ovários não evidenciados. **Aparelho não apropriado para esse exame
Exames • Cariótipo: XX • 17-OH progesterona: 1710 ng/dL (17 – 204) • Testosterona Total: 112 ng/dL (< 100) • dehidroespiandrosterona: 7,7 ng/dL (0,3 – 5,4) • CT abdominal: Aguardamos resultado
Internato em Pediatria – HRAS Sessão Clínica HRAS
Genitália Ambígua Marina Barichello Cerqueira Orientador: Dr. Paulo Margotto
Introdução • “O bebê que se apresenta com genitália ambígua constitui uma emergência médica” • 1: 4200 RN • Abordagem multidisciplinar
Embriologia • A substância organizadora (indutora) dos testículos, sob controle do cromossomo Y, causa o desenvolvimento de testículos a partir de uma gônada primitiva que, de outra maneira, formaria ovários. • Até 8ª semana coexistem o ducto de Wolff e Müller • O fator determinante testicular (determinado pelo Y) vai formar as cels de Leydig e Sertoli Testosterona Horm. Anti-mülleriano
Embriologia • Entre a 8ª e 12ª semana: androgênios virilização • Formação do canal urogenital (orgãos genitais)
Classificação • Pseudo-hermafroditismo feminino: gônada feminina + caracteres do sexo masculino Pseudo-hermafroditismo masculino: gônada masculina + caracteres do sexo feminino • Hermafroditismo verdadeiro: ambas as gônadas no mesmo indivíduo com fenótipos variáveis
Classificação • Distúrbio da diferenciação gonadal: • Disgenesia tubular seminífera (Síndrome de Klinefelter): 47XXY • Síndrome da disgenesia gonadal (Síndrome de Turner): 45X0 • Hermafroditismo verdadeiro • Pseudo hermafroditismo feminino: • Hiperplasia supra-renal congênita virilizante • Produção ou ingestão materna de andrógeno;
Classificação • Pseudo hermafroditismo masculino: • Pseudo hermafroditismo masculino de causa "hormonal“ • Defeito na formação e/ou ação do inibidor mülleriano • Defeito na síntese de testosterona • Defeito na conversão da testosterona em dihidrotestosterona: • Forma completa (Testículo feminizante): Sd de Morris • Forma incompleta • Ingestão materna de estrógenos ou progestacionais • Pseudo-hermafroditismo masculino disgenético
Classificação • Formas não classificadas de desenvolvimento sexual anormal Em homens: • Criptorquidismo • Anorquia • Hipospádias Em mulheres: • Ausência do desenvolvimento de útero e trompas • Ausência congênita da vagina
História Clínica • Uso de substâncias androgênicas durante a gestação • Abortos frequentes aberrações cromossomiais?? • Morte neonatal sem causa aparente Síndrome adrenogenital ??
Exame Físico • É essencial a detecção da presença ou ausência de gônadas escrotais inguinais inferiores palpáveis • Nesta posição, as gônadas são virtualmente sempre testiculares • Genitália ambígua sem testículos na bolsa escrotal Sd Androgenital ??
Hiperplasia Congênita da Supra-Renal • A HCSR é um erro inato do metabolismo do cortisol que ocorre por deficiência enzimática (21-hidroxilase) • Doença autossômica recessiva • 1:10.000 a 1:14.000 nascimentos • Causa mais frequente de ambiguidade genital e único estado inter-sexual que pode se acompanhar de risco de vida
Síntese dos Hormônios Esteróides COLESTEROL DELTA-5-PREGNENOLONA 17-Hidroxilase PROGESTERONA 21-Hidroxilase 17-OH PREGNENOLONA 17-Hidroxilase 11-DESOXICORTICOSTERONA (DOC) 17-OH-PROGESTERONA DIHIDROEPIANDROSTERONA 11-Hidroxilase 21-Hidroxilase CORTICOSTERONA (Composto B) 11-DESOXICORTISOL ALDOSTERONA ANDROSTENODIONA CORTISOL TESTOSTERONA CORTISONA
Hiperplasia Congênita da Supra-Renal • No feto masculino a fusão do sulco urogenital exige a presença da testosterona derivada dos testículos fetais • O feto feminino não contém suficiente testosterona para fechar o sulco urogenital, induzindo a abertura vaginal • Na HCSR existe uma qtde excessiva de hormônios virilizantes na época da fusão do sulco urogenital e quando o tubérculo pode alongar-se para formar o pênis
Hiperplasia Congênita da Supra-Renal • Sexo feminino: fusão posterior da vagina com cliteromegalia • Sexo masculino: discreta hipertrofia do falus • HSCR não perdedora de sal (2/3) • HSCR perdedora de sal (1/3): perda ponderal, desidratação, vômitos, anorexia, arritmia, cianose e dispnéia (10° ao 20° dia de vida!! Monitorizar!!!)
Diagnóstico • Sexo feminino: • Elevados níveis séricos de 17-hidroxiprogesterona • Genitália interna feminina normal pela ultra-sonografia pélvica • Cariótipo feminino normal (46XX). • Ultra sonografia da supra-renal: 92% sensibilidade e 100% especificidade • Genitograma: cistouretrografia
Diagnóstico • SódioPotássio • Gasometria: Acidose metabólica • Uréia e creatinina: • PA • Atividade plasmática da renina: • Hipoglicemia: cortisol
Tratamento • Na crise de perda de sal. Emergência! • Reposição de volume com SF 0,9% • Hidrocortisona: 10mg/Kg EV e 5mg/Kg EV de 4/4h ou 6/6h conforme melhora do RN • Correção da hipercalemia: Bicarbonato de sódio; *se alterações no ECG gluconato de cálcio (5 a 10ml de infusão a 10%)
Tratamento • Corticosteróide durante toda a vida!!! Reposição com doses fisiológicas de glicocorticóide Feedback neg no hipotálamo e adenohipófise CRH e ACTH Normalização da secreção androgênica **Difícil mimetizar a secreção fisiológica!!!
Tratamento • Na infância a droga de eleição é a hidrocortisona. • Lactentes: 20-25mg/m² • Escolares: 10-15mg/m² • Glicocorticóides de ação prolongada quando crescimento completo. Ex: Prednisolona 2-4mg/m² Distribuição fisiológica
Tratamento • Mineralocorticóide: para pcte com perda de sal • 9-Alfa-fluorhidrocortisona VO: 0,05-0,01mg/dia 1 a 2 vezes ao dia • Usar o corticosteróide associado ao mineralocorticóide • Devido a elevada atividade da renina plasmática a terapêutica mineralocorticóide (Florinef) associada é necessária para um maior controle, do requerimento de glicocorticóide e melhor crescimento linear
Tratamento • Em casos de infecção, trauma ou qualquer outro estresse, duplicar ou mesmo triplicar a dose do corticosteróide • É importante controle de • Eletrólitos plasmáticos • Pressão arterial (hipertensão sinal precoce de hiperdosagem) Cirúrgico: Cliteroplastia, vaginoplastia, correção da hipospádia, criptorquidia
Prognóstico • Hiperplasia congênita da supra-renal tem um bom prognóstico, inclusive quanto a capacidade reprodutiva • Importante aconselhamento genético: pais heterozigotos para o gene. • Diagnóstico pré-natal: caso conhecido de irmãos
Diagnóstico pré-natal • Irmão com caso primeiro atraso menstrual procurar o Serviço Médico para confirmar a gravidez • Dexametasona: 20 a 25 mcg/ kg/dia 2 a 3 vezes ao dia iniciando por volta da 5ª semana de amenorréia • Diagnóstico: punção trofoblástica (12 semanas de gravidez) ou a punção do líquido amniótico (a partir da 16ª semana de gravidez). • O tratamento materno previne ou reduz a virilização em aproximadamente 75% do feto do sexo feminino afetado, mas o sucesso não ocorre em todas as gestantes.
Referências Bibliográficas • Margotto, P. Hiperplasia Congênita da Supra-Renal. In:Margotto,P. Assistência ao Recém Nascido de Risco. 2ª edição. Brasília:2006 • Gadelha, MM. HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA: Revisão e Perfil dos Pacientes do Serviço de Endocrinologia Pediátrica do HRAS/SES/DF. Brasília: 2003
“O médico que tratar da criança com ambiguidade genital deve estar preparado para lidar com um problema que varia desde uma emergência médica até o tratamento do paciente e sua família a longo prazo”
Consultem também: • Caso clínico: Hiperplasia congênita da supra-renal Autor(es): Marina Mendes Vasco, Elisa de Carvalho
Hiperplasia adrenal congênita Autor(es): Mariângela Sampaio
Genitália ambígua: é possível a prevenção intra-útero? Autor(es): Gill Guerra (SP)
Hiperplasia Congênita da Supra-Renal Autor(es): MARIANA DE MELO GADELHA
HIPERPLASIA CONGENITA DA SUPRA –RENAL Autor(es): Paulo R. Margotto
Obrigada! Dda Marina