Caso Clínico: Meningite/Encefalite

1. Caso Clínico: Meningite/Encefalite Apresentação:Reinaldo Ferreira Internato 6º ano ESCS/SES/DF (Escola Superior de Ciências da Saúde) Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 26/4/2012

2. CASO CLÍNICO • IDENTIFICAÇÃO: IVAD, 2 anos, natural da Paraíba, procedente de Planaltina –DF • QP: “Sonolência há 05 dias”. • HDA: Mãe relata que no final de dez/05, a criança começou a ter febre alta (38-39°C), e convulsões (crises tônicas). Levado ao hospital de Planaltina, evoluiu com rebaixamentodo nívelde consciência e rigidez de MMSS. Encaminhado ao HRAS, permaneceu 28 dias internado, sendo 14 dias em UTI (coma – Glasgow 7-8).

3. CASO CLÍNICO • Tratado com Aciclovir (8dias), ceftriaxone (8dias), fenitoína (11dias) e manitol (2dias) • Recebeu alta com recuperação parcial, mas ao chegar em casa, tornou a apresentar febre e sonolência, não sendo mais possível a alimentação VO. Trazido novamente ao serviço, foi internado na DIP em 30/01/06. • Antecedentes pessoais: ndn • Antecedentes familiares: ndn

4. Caso clínico • Exame físico: • Ectoscopia – REG, hidratado, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, febril (37,8°C). Irresponsivo, prostrado no leito. • A: MV + bilateral, com roncos esparsos – de transmissão. • ACV: RCR,2T, BNF, s/ sopros. • ABD:Plano, algo distendido, RHA +, timpânico, s/VMG. • Extremidades – bem perfundidas, sem edema. • SN – Torporoso, gemente. Não obedece a comandos nem se comunica com o examinador. Sem sinais meníngeos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Hipertonia (flexão) de MSD e hipotonia de MSE (extensão).

5. Caso clínico • Exames complementares – HC e bioquímica

6. Caso clínico

7. Caso clínico • EAS (09/02) – densidade= 1010 • pH= 8, Hb = +++, • raras, • leucócitos – 3 p/c • hemácias: numerosas • bact. + • Rx tórax (02/02) - normal • Hemocultura (19/01/06) • Gasometrias

8. CASO CLÍNICO • Evolução – picos febris diários, melhora da hipertonia – persiste rebaixamento do sensório; • TC em 13\02 compatível com seqüela de AVC isquêmico, bilateral - lobos parietais • Laudo EEG (19\02\06) • Ritmos do sono ausentes (em sono induzido) • Acentuada desorganização difusa da atividade de base • Depressão de ritmos fisiológicos em região temporal posterior e parieto- occipital bilateralmente • Paroxismos epileptiformesbifrontais independentes, predominando à direita

9. CASO CLÍNICO • Hipóteses diagnósticas • 1ª internação: • Encefalite herpética • 2ª internação: • ECNP pós encefalite herpética • AVE isquêmico - vasculite pós-infecciosa • Conduta • Dieta por SNE • Fenobarbital mantido. Pesquisa de foco infeccioso • Em 06/02 – iniciado baclofeno + diazepam • Ibuprofeno e dipirona em caso de febre • Acidose em 08/02 – iniciado cefepime em 09/02 • 14/02 – Meropenem - Programada alta

10. Meningites x Encefalites Definição: • Meningite: processo infeccioso inflamatório das leptomeninges, podendo se estender para estruturas adjacentes. • Encefalite: é uma inflamação do parênquima cerebral, que se manifesta por disfunção neurológica focal ou difusa. Geralmente tem origem viral.

11. Meningite x Encefalite • Meningite: • Febre • Cefaléia • Meningismo • Vômitos • Fotofobia • Alteração do nível de consciência

12. Meningite x Encefalite • Encefalite: • Febre • Cefaléia • Alteração do nível de consciência • Distúrbios comportamentais • Sinais neurológicos difusos ou focais (convulsão, afasia, hemiparesia)

13. Meningoencefalite • Infecção que envolve as leptomenínges, o LCR e o parênquima cerebral. • Manifestações: alterações do comportamento (geralmente precedendo os sinais de envolvimento meníngeo) e sinais neurológicos focais.

14. Meningites

15. Meningites • Diagnóstico (confirmação) – LCR

16. Vírus são as principais causas de encefalite infecciosa aguda(90%) São raras e de difícil controle. Ocorre predominantemente entre crianças, idosos, imunodeprimidos Encefalites Virais

17. Encefalitesvirais Agentes Etiológicos • Na maioria dos casos a etiologia permanece desconhecida apesar de extensa avaliação(50%) • Enterovírus são a principal causa de encefalite em crianças • HSV • Zoster • Arboviroses • Sarampo, poliomielite, rubéola

18. Patogenia • Pode ser difusa ou localizada • Os organismos causam encefalite por um de dois mecanismos • Infecção direta do parênquima cerebral • Resposta imunomediada no SNC que geralmente começa vários dias depois do aparecimento das manifestações extraneurais da infecção

19. Manifestações Clínicas • Geralmente precedida por um pródromo de vários dias de sintomas inespecíficos ( tosse,febre, cefaléia,queixas abdominais, os quais são seguidos pelos sintomas característicos progressivos de letargia, alterações comportamentais e déficits neurológicos. • Convulsões são comuns na apresentação

20. Manifestações Clínicas • Sintomas sistêmicos • Febre, náuseas e vômitos, cefaléia, irritabilidade, exantema • Sinais e sintomas neurológicos: • Focal: déficit motor (envolvimento do córtex e trato piramidal), afasia (hemisfério temporal esquerdo e frontal), alteração comportamental, déficit visual (temporal, parietal e occipital), alteração da função de pares cranianos. • Difusa: alteração do nível de consciência, convulsão, sinais de hipertensão intracraniana

21. Diagnóstico • História clínica • Idade do paciente • Época do ano • Exposição, viagens • Eventos recentes (doenças, vacinação) • Exame físico • Febre, alteração do estado mental • Achados neurológicos (focais x difusos) • Achados meníngeos, sistêmicos • Lesões de pele

22. Exames Complementares • Exames de sangue: • Rotina • sorológicos • LCR : • Pleocitose linfocítica • Ligeira elevação de proteínas • Glicose normal • Pode ser normal • EEG : atividade de ondas lentas difusas, embora possam estar presentes alterações focais • TC / RM: normalidade ou edema cerebral difuso e/ou anormalidades focais

23. Exames Complementares • Exames de sangue: • Rotina • sorológicos • LCR : • Pleocitose linfocítica • Ligeira elevação de proteínas • Glicose normal • Pode ser normal • EEG : atividade de ondas lentas difusas, embora possam estar presentes alteraçoes focais • TC / RM: normalidade ou edema cerebral difuso e/ou anormalidades focais

24. Diagnóstico Diferencial • Bactérias • Mycoplasma • Rickettsia • Fungos • Parasitas • Síndrome de Reye • Hipoglicemia • Doenças colagenovasculares • Drogas • Hipertensão • neoplasias

25. Complicações • Perda de memória- especialmente HSV • Mudanças de comportamento e/ou personalidade • Ansiedade • Epilepsia • Afasia • ECNP

26. Tratamento • Com exceção de HSV e HIV não há tratamento específico pra encefalite viral • O tratamento é de suporte e frequentemente exige admissão em UTI, que permite terapia agressiva para convulsões, detectção oportuna de anormalidades eletrolíticas, monitoração e proteção das vias aéreas e redução da PIC • Suporte: • Sedativos • Manitol • Anticonvulsivantes – fenobarbital • Hidratação • Antitérmicos

27. Tratamento • O aciclovir é o tratamento de escolha para encefalite herpética • A encefalite por HIV pode ser tratada com uma combinação de drogas anti-retrovirais • Na suspeita de encefalopatia herpética iniciar- aciclovir por 10 dias

28. Encefalite Herpética • Causa mais comum , não epidêmica, em imunocompetentes em países desenvolvidos. Responsável por 10% das encefalites nos EUA • A maioria das encefalites herpéticas é causada pelo HSV-1(95%) • Em neonatos maior frequência de HSV-2 • Acomete córtex cerebral, especialmente lobo temporal • Mortalidade chega a 80% nos não tratados

29. Encefalite Herpética • Pode causar sequelas graves e incapacitantes • O mecanismo de doença da encefalite herpética é na maioria dos casos por reativação da infecção latente • Em alguns casos, a encefalite herpética pode resultar de primoinfecção(1/3) • Distribuição bimodal. O primeiro pico é em crianças acima de 12 meses e menores que 20 anos. O segundo é em adultos com mais de 40 anos. 

30. Quadro Clínico • Cefaléia, febre, prostração, diminuição no nível de consciência • Na maioria dos casos ocorre uma encefalite límbica, com história de alteração de comportamento • A presença de crises convulsivas também é comum • Edema e hemorragia de lobo temporal pode levar a coma e parada respiratória em 24h • Fenômeno pós infeccioso ou lesão recrudescente pode levar a deterioração mental importante, incluindo encefalopatia e alterações hipercinéticas

31. Diagnóstico • LCR • 3 a 5% dos casos podem ocorrer com LCR normal • Alterações chegam até 2.000 cel/mm3 • Glicose baixa em 25% dos pacientes • Proteinorraquia se eleva a medida que ocorre dano cerebral • Hemácias em 75 a 85% pela natureza hemorrágica da lesão • PCR um método acessível, de alta sensibilidade e especificidade (94 e 98%, respectivamente)

32. Diagnóstico • Métodos sorológicos podem auxiliar o diagnóstico • Devemos lembrar que na maioria dos casos as encefalites ocorrem por reativação; portanto, a documentação de soroconversão não tem utilidade • Entretanto, um aumento de 4 vezes nos títulos de IgG para herpes no LCR pode ser preditivo da ocorrência de encefalite herpética em 85% dos casos • O IgG sérico negativo tem valor preditivo negativo, exceto nos casos de encefalite herpética por primoinfecção.

33. Diagnóstico • Os exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico, sendo raramente normais • A RNM tem maior sensibilidade e especificidade, sendo característica a presença de lesão (isquêmica, hemorrágica ou ambas) com extensão para córtex em lobos temporais, na maioria das vezes assimétricas

34. Diagnóstico • Tomografia computadorizada • Normal nos primeiros dias • Áreas de baixa densidade e mais contrastadas em região temporal, edema e hemorragia focal

35. Diagnóstico • EEG • O eletroencefalograma é alterado em 80% dos casos • A ocorrência do padrão “PLEDs” (descargas epileptiformes periódicas lateralizadas) pode sugerir encefalite por HSV-1, porém não é patognomônica da doença.  • Reserva-se a biópsia estereotáxica para os casos pouco conclusivos e para aqueles em que se suspeite de encefalite herpética, porém ocorra deterioração clínica durante o uso do aciclovir.

36. Complicações • Edema cerebral • Epilepsia • ECNP, paralisia • Perda de memória • Alterações do comportamento e da personalidade • afasia

37. Referências 1-www.paulomargotto.com.br (em PEDIATRIA-ESCS) 2Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Treatment and prevention. Up to date 3-Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Pathogenesis and etiology. Up to date

38. Tratamento

39. Tratamento • Aciclovir • Droga de escolha • Iniciada prontamente após suspeita diagnóstica • Diminuição de mortalidadede 70 para 20% e sequelas • 10 a 30 mg/Kg/dia 8/8h por 14 a 21dias

40. Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Treatment and prevention. Up to date REFERENCES • Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323:242. • Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.504. • Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001; 108:223. • Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310. • Thompson C, Kneen R, Riordan A, et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012; 97:150. • Kolski H, Ford-Jones EL, Richardson S, et al. Etiology of acute childhood encephalitis at The Hospital for Sick Children, Toronto, 1994-1995. Clin Infect Dis 1998; 26:398. • Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis. Clin Infect Dis 2006; 43:1565. • Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303. • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Primary amebic meningoencephalitis--Arizona, Florida, and Texas, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:573. • Schuster FL, Yagi S, Gavali S, et al. Under the radar: balamuthia amebic encephalitis. Clin Infect Dis 2009; 48:879. • Florance NR, Davis RL, Lam C, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol 2009; 66:11. • Suleiman J, Brenner T, Gill D, et al. VGKC antibodies in pediatric encephalitis presenting with status epilepticus. Neurology 2011; 76:1252. • Bseikri MR, Barton JR, Kulhanjian JA, et al. Anti-N-methyl D-aspartate receptor encephalitis mimics viral encephalitis. Pediatr Infect Dis J 2012; 31:202. • Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010; 10:835. • Fowler A, Stödberg T, Eriksson M, Wickström R. Childhood encephalitis in Sweden: etiology, clinical presentation and outcome. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12:484. • Galanakis E, Tzoufi M, Katragkou A, et al. A prospective multicenter study of childhood encephalitis in Greece. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:740. • Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011; 10:63. • Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. Update on neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol 2004; 17:475. • Teixeira J, Zimmerman RA, Haselgrove JC, et al. Diffusion imaging in pediatric central nervous system infections. Neuroradiology 2001; 43:1031. • Weil AA, Glaser CA, Amad Z, Forghani B. Patients with suspected herpes simplex encephalitis: rethinking an initial negative polymerase chain reaction result. Clin Infect Dis 2002; 34:1154. • Huttunen P, Lappalainen M, Salo E, et al. Differential diagnosis of acute central nervous system infections in children using modern microbiological methods. Acta Paediatr 2009; 98:1300. • Glaser CA, Gilliam S, Schnurr D, et al. In search of encephalitis etiologies: diagnostic challenges in the California Encephalitis Project, 1998-2000. Clin Infect Dis 2003; 36:731. • Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics 2007; 119:e399. • McJunkin JE, de los Reyes EC, Irazuzta JE, et al. La Crosse encephalitis in children. N Engl J Med 2001; 344:801.

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