Postpartum Hemorrhage

1. Postpartum Hemorrhage PongsunPuntachai , MD OB & GYN Department Sanpasittiprasong hospital , UbonRatchathani

3. Blood loss > 500 ml after3rd stage of labor after vaginal delivery • Blood loss > 1000 ml after cesarean section Definition

4. Early PPH  ตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด • Late PPH  ตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงจนถึง 12 สัปดาห์ หลังคลอด Classification

5. Early PPH - Uterine atony - Retained placental fragments - Retained placenta - Genital tract lacerations - Placental adherence - Uterine inversion 2. Late PPH - Endometritis - Retained placental fragments - Disorders of coagulation Etiology

6. Uterine atony **The most common cause of early PPH** Normally, contraction of the uterine muscle compresses the vessels and reduces flow

7. Definition : A condition in which the uterine corpus does not constrict properly Continued blood loss from the placental site

9. Overdistended uterus  multiple pregnancy, hydramnios, macrosomia • Fatiqued uterus  precipitated labor, prolonged labor,multiparity, drug eg. Oxytocin • Intrauterine infection  prolonged PROM • Abnormal uterus  myoma uteri, uterine anomaly Risk factors

10. เมื่อคลำมดลูกทางหน้าท้อง พบว่ามีลักษณะนุ่ม ภายหลังสิ้นสุดการคลอดระยะที่ 3 Diagnosis

11. Management 1. Uterine massage 2. Medical treatment

13. 3. หากขั้นตอนข้างต้น ยังไม่อาจห้ามเลือดจากภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ ต้องรีบทำตามขั้นตอน ดังนี้ 3.1ขอความช่วยเหลือจากทีมงาน 3.2เปิดเส้นเลือดเพิ่มอีกหนึ่งเส้น ใช้เข็มแทงน้ำเกลือเบอร์ใหญ่และทำการให้สารน้ำcrystalloidผสมoxytocin 3.3ให้เลือด 3.4สำรวจปากมดลูกเพื่อหารอยฉีกขาด ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการตกเลือด แล้วทำการเย็บซ่อม 3.5สำรวจโพรงมดลูก เพราะอาจมีรกค้าง 3.6 ใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ เพื่อดูปริมาณปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะshock

14. 4. Resuscitation 5. Bimanual uterine compression

15. 6. Surgery e.g. 6.1 ต้องการมีบุตร - internal iliac artery ligation (hypogastric ligation)

16. - uterine arteryligation

17. - Selective arterial embolization

18. - Uterine compression suture (B-Lynch)

20. 6.2 ไม่ต้องการมีบุตร - Hysterectomy

21. Retain placenta Definition: การตกค้างของเนื้อเยื่อรกในโพรงมดลูก • Normally after the placenta is delivered, uterus contracts down to close off all the blood vessels inside the uterus. • But in retained placenta, the uterus cannot contract properly, so the blood vessels inside will continue to bleed

22. Etiology 1.Retained placental fragments - มีการฉีกขาดของเนื้อรกด้านแม่ - มีรกส่วนเกิน (placenta succenturiata) - มีภาวะ placenta adherence 2.Retained placenta - มีภาวะ placenta adherence - มี Constriction Ring ,cervical clamp

23. Retained placental fragments Diagnosis - Ultrasound - ตรวจดูรกหลังคลอดเสร็จ Treatment - Uterine curettage

25. Retained placenta Diagnosis รกไม่คลอดภายใน 30 นาที Treatment - Manual removing

26. Manual removing • Blood,Fluid • Empty bladder • Antibiotic (Ampicillin +Metronidazole) • ทำการล้วงรก (manual removal under anaesthetic)

27. 2.อีกมือตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูกโดยหุบเป็นกรวย2.อีกมือตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูกโดยหุบเป็นกรวย 1.ใช้มือหนึ่งจับสายสะดือ

28. 3.เปลี่ยนมือที่จับสายสะดือมาจับยอดมดลูก fixed มดลูกไว้ 4.คลำหาขอบรก ใช้สันมือค่อยๆเลาะจากขอบรก

29. Genital tract lacration Etiology • Precipitated labor • OB procedures • Breech delivery • Inappropriate episiotomy

30. Diagnosis • มดลูกหดตัวดี • เลือดออกเป็นสีแดงสด และออกตามจังหวะของชีพจร • ตรวจพบรอยฉีกขาด

31. Vaginal tear • Usually longitudinal • Forceps or vacuum operation, but they may even develop with spontaneous delivery • Lacerations of the anterior vaginal wall in close proximity to the urethra are relatively common

32. Management • They are often superficial with little to no bleeding,and repair is usually not indicated • If lacerations are large enough to require extensive repair, difficulty in voiding can be anticipated and an indwelling catheter placed

34. Cervical tear • Usually, less than 0.5 cm. and upper third of the vagina  no need for repair - Deep cervical tears require surgical repair

37. Placenta adherence Definition: ภาวะที่รกไม่สามารถลอกตัวได้ตามปกติเนื่องจากมีการบุกรุกของ trophoblast cell ลึกเข้าไปในชั้น decidualbasalisเลยแนวชั้น fibrinoid

38. Classification • Placenta accreta : รกฝังตัวลงไปชิดชั้นกล้ามเนื้อมดลูก • Placenta increta: รกฝังตัวลึกลงไปจนทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูก • Placenta percreta: รกฝังตัวลึกทะลุตลอดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกไปจนถึงชั้น serosa ของมดลูก

40. Risk factors -Placenta previa -Previous cesarean section -Previous curettage -Multiparity Diagnosis -Ultrasound -MRI

42. 1. Supportive therapy - Blood replacement therapy - Intravenous fluid 2. พยายามเซาะรกออกให้ได้ในกรณี placenta accreta ที่มีการติดเพียงหย่อมเล็กๆเท่านั้น 3. Hysterectomy Management

43. 4. Alternative treatment - Uterine artery embolization - Uterine artery or internal iliac artery ligation

44. Uterine inversion

45. Definition ภาวะที่ยอดมดลูกถูกรั้งลงมาส่วนล่างของโพรงมดลูก Risk factors 1.รกเกาะส่วนยอดมดลูก 2.การดึงสายสะดืออย่างแรง 3.รกยังไม่ลอกตัว หรือในรายที่รกติด เช่น placenta accreta 4.ดันยอดมดลูกที่หน้าท้องมารดา 5.มดลูกและปากมดลูก อยู่ในสภาวะคลายตัว

46. Classification 1.First degree: ยอดมดลูกเคลื่อนลงต่ำแต่ไม่เลยวงปากมดลูกออกมา 2.Second degree: ยอดมดลูกเคลื่อนเลยวงปากมดลูกออกมาแต่ยังไม่ถึงปากช่องคลอด 3.Third degree: ยอดมดลูกเคลื่อนออกมาพ้นปากช่องคลอด(complete version) 4.Fourth degree: มีการปลิ้นของช่องคลอดออกมาด้วย

49. Diagnosis 1.มองเห็นด้วยตาเปล่า 2.การคลำบริเวณหน้าท้องพบรอยบุ๋มบริเวณยอดมดลูก (cup-like defect ) 3.การตรวจภายใน 4.การทำ ultrasound

50. Management • Conservative treatment • IV fluid , blood transfusion • Anesthesia (halothane) and push • Remove the retained placenta then push back the uterus • Oxytocin and stop halothane immediately • Observation for hemorrhage and recurrent uterine inversion • If failed conservative treatment, surgery may be indicated