Postpartum Hemorrhage

1. PostpartumHemorrhage PramoteSrikaew MD. Dip.Thai Broad of OB-GYN, Dip.Thai Broad of preventive medicine

2. Postpartum hemorrhage • Definition; loss 500 ml or more of blood after vaginal delivery or 1000 ml or more after cesarean delivery • Normal pregnancy-induced hypervolumia 30-60% or 1-2 L • Normal control of hemorrhage of placenta site; contraction and retraction of myometrium to compress the vessels

3. Cause of PPH Uterine atony overdistended uterus-large fetus, twins, hydramnios prolong labor very rapid labor Oxytocin-induced or augmented labor choriamnionitis some general anesthesia-halogenated hydrocarbon

4. Uterine Atony

5. Cases of PPH • Retained Placental tissue avulsion cotyledon Succenturiated lobe Abnormally adherrent-accreta, increta,percreta

6. Causes of PPH • Uterine Inversion • Rupture uterus • Lacerations and hematoma Episiotomy extensions Lacerations of perineum, vagina or cervix

7. Uterine Atony • Atonic uterus is flaccid and not firm to palpation • If bleeding persists despite a firm, well-contracted uterus, the cause of hemorrhage in most likely from laceration

8. Oxytocin • If uterus is not firm, vigorous fundal massage is indicated • 20 U of oxytocin in 1000 mL of RLS or NSS I.V. 10 mL/min(200 mU/min) with uterine massage • Oxytocin should never be given undiluted bolus dose as serious hypotension or cardiac arrhythmias

9. Ergot Derivatives • Methylergonovine(Methergine), 0.2 mg, I.M. or I.V. • If give i.v. may cause dangerous hypertension especially in the woman with preeclampsia

10. Prostaglandins • 15-methyl derivative of PGF2alpha (Hemabate) • Initial dose 250 mcg(0.25mg) i.m. • Repeat if necessary at 15-90 minute interval • Maximum of eight dose • Pulmonary airway and vascular constriction, side effects include diarrhea, hypertension, vomiting, fever, and tachycardia

11. Management of bleeding Unresponsive to Oxytocin • Employ bimanual uterine compression • Obtain help • Begin blood transfusion, • Explore the uterine cavity manually for retained placental fragment or laceration • Thoroughly inspect the cervix and vagina after adequate exposure • Add second large-bore I.V. catheter • Foley catheter is inserted to monitor urine output

12. Uterine temponade

13. Bimanual compression

14. B-Lynch uterine compression

15. B-Lynch ligation at BKLH

16. Postpartum hysterectomy

17. ประสบการณ์ที่หนองคาย บึงกาฬ • ตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่ง ของมารดา สาเหตุ • ไม่มีประสบการณ์ในการใช้ยา • ประเมินการเสียเลือดผิด • ประเมินอาการผู้ป่วยผิด • Blood Bank ไม่ดีพอ • ไม่มีประสบการณ์ในเทคนิคการผ่าตัดเพื่อหยุดเลือด

18. ANC Identify risk for PPH • Uterine atony; macrosomia , twins, hydramnios • Rupture uterus; previous C/S, myomectomy • Abnormal adherent; Previous C/S, D@C • Placenta previa • Should be take blood for blood group, counseling for risk of PPH

19. Labor Room • admit; check และ identify ปัจจัยเสี่ยงของ PPH • ประสานงานที่ห้อง lab; เพื่อ confirm เลือดใน blood bank ใน group ของผู้ป่วย • เฝ้าระวังการเกิด PPH ในผู้ป่วยเหล่านี้ เคยตกเลือดหลังคลอดในครรภ์ก่อน ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงดังข้างต้น ผู้ป่วยที่ต้อง induction of labor ทุกราย ใน case prolong labor ใน case ที่คลอดเร็ว(precipitate labor) ทารกตัวโต ในการคลอดสูติศาสตร์หัตถการทุกชนิด

20. ในระหว่างการคลอด • หลังการคลอดทารก ให้ oxytocin 10 U im. ทันทีในกรณีที่ทำ controlled cord traction • หรือ ให้ methergin .2 mg im. หรือ iv.หลังคลอดรก • ระหว่างที่รอรกรอกตัวถ้าพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดมากกว่าปกติให้รายงานแพทย์ ทันที ไม่ต้องรอให้ครบ 30 นาที • ถ้าไม่มีตกเลือดระหว่างรอรกคลอด ให้รายงานแพทย์ ถ้ารกยังไม่คลอดภายใน 15 นาที • หลังรกคลอดต้องรีบทำ uterine massage และสอนผู้ป่วยทำ uterine massage ทันที

21. ในระหว่างการคลอด • หลังรกคลอดถ้ายังมีเลือดออกมากผิดปกติหลังได้ methergin 1 dose แล้ว ให้ dose ที่ 2 ได้ • ถ้ายังมีเลือดออก ให้เจาะเลือด เพื่อ x-macthและให้ i.v. catheter เป็น RLS บวก oxytocin 20 U i.v. 10 mL/min จนมดลูกหดรัดตัวดี • ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแต่ยังมีเลือดสีแดงสดอยู่ให้ explored vagina, cervix และ uterine cavity • ถ้าไม่หดรัดตัวให้ เหน็บ Cytotec 2-4 tablets rectal suppository เตรี่ยมการผ่าตัด • ถ้าเลือดยังไม่หยุดให้ Nalador 1amp + NSS 100 cc i.v. ใน 30 นาที และ retained foley cath. เปิด i.v.เส้นที่ 2 เป็น RLS หรือ NSS

22. ที่ห้องผ่าตัด • ได้เฝ้าระวัง PPH ในcase ที่ set C/S indication previous C/S, placenta previa, abruptio placenta, CPD , ในผู้ป่วย preeclampsia, failed induction, twins, high parity, chrioamnionitis • เตรียม oxytocin, methergin, และ naladolให้พร้อม • พร้อมที่จะทำ hypogastic artery ligation หรือcesarean hysterectomy ตลอดเวลา

23. หลังคลอด • Observed uterine atony ต่ออีกอย่างน้อย 24 ชั่วโมง โดยสอนให้ผู้ป่วยคลำมดลูกเพื่อ detect uterine atony ทุก 15 นาที พยาบาลในหอผู้ป่วย detect uterine contraction ทุก 1-2 ชม.ในรายที่อาการคงที่แล้ว • Blood for HCT หลังตกเลือดแล้ว 4 ชม. และเช้าวันต่อมา • เฝ้าระวังเรื่อง prepereal infection • เฝ้าระวังอาการของ Sheehan syndrome; failure of lactation

24. การติดตามเยี่ยมในชุมชนและการตรวจหลังคลอดการติดตามเยี่ยมในชุมชนและการตรวจหลังคลอด • ตรวจติดตามภาวะ Sheehan syndrome; ไม่มีน้ำนม ไม่มีประจำเดือน breast atrophy, loss of pubic and auxiliary hair, hypothyroidism และ adrenal cortical insufficiency