Postpartum Hemorrhage

Postpartum Hemorrhage นพ.ธเนศ พัฒนะวิริยะศิริกุล รพ.ปากท่อ 30เมษายน 2553

Definition of PPH • blood loss greater than 500 mL during a vaginal delivery or greater than 1,000 mL with a cesarean delivery

Definition of PPH • ประเมินปริมาณเลือดออกทางช่องคลอดอย่างถูกต้องเป็นสิ่งที่ยาก • ส่วนใหญ่ประเมินต่ำกว่าความเป็นจริงร้อยละ 50

Definition of PPH • เกณฑ์วินิจฉัยที่เหมาะสมทางคลินิกได้แก่ • ภาวะที่มีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมากหลังสิ้นสุดระยะที่สามของการคลอดจนทำให้ผู้ป่วยมีอาการของการสูญเสียเลือด • อาการของการสูญเสียเลือด ได้แก่ • วิงเวียน หน้ามืด เป็นลม • อาการแสดงของการสูญเสียเลือด ได้แก่ • ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตลดลง ปริมาณปัสสาวะน้อยลง

อาการทางคลินิกที่สัมพันธ์กับการสูญเสียเลือดภาวะตกเลือดหลังคลอดอาการทางคลินิกที่สัมพันธ์กับการสูญเสียเลือดภาวะตกเลือดหลังคลอด

Postpartum hemorrhage • Early postpartum hemorrhage (<24 hours post delivery) • Late postpartum hemorrhage (>24 hours to 6 weeks post delivery)

Early postpartum hemorrhage (<24 hours postdelivery) • Uterine atony (Tone) • Retained placenta (Tissue) • Genital tract trauma (Trauma) • Coagulopathy (Thrombosis)

Late postpartum hemorrhage (>24 hours to 6 weeks postdelivery) • Infection • Retained placental fragments • Coagulopathy

แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดแนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด • ระยะตั้งครรภ์ • ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและให้ความระวังหรือตื่นตัว • แก้ไขปัญหาต้นทุนเม็ดเลือดต่ำ

แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดแนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด • ระยะคลอด • หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เช่น คลอดยาวนาน ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูกนาน ๆ • เตรียมพร้อมเป็นพิเศษในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง (ทีมแพทย์ ธนาคารเลือด) • เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (เช่น ขนาดเข็มเบอร์ 18)

แนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดแนวทางในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด • ระยะที่สามของการคลอด • Active management • Oxytocin • Early cord clamping • Controlled cord traction

ระยะที่สามของการคลอด • ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า (หรือหลังคลอดเด็ก) • 10 ยูนิต IM • หรือหยดทาง IV 100-150 มล./ชม. ในน้ำเกลือ 10-20 ยูนิต/ลิตร และให้ต่อในช่วงหลังคลอด 1-2 ชั่วโมง

ระยะที่สามของการคลอด • Controlled cord traction

ระยะที่สามของการคลอด • ตรวจรกให้สมบูรณ์ • นวดมดลูกหลังคลอดรกตามความเหมาะสม ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น • เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตการช่วย ให้เช็คปากมดลูกด้วย)

แนวทางในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดแนวทางในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด • ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น • ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก • ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น • ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น • การกู้ชีพเบื้องต้น • เปิดเส้นเลือดด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (เช่นอย่างน้อยเบอร์ 18) / ให้น้ำเกลือ • ดมออกซิเจน • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ • ใส่สายสวนปัสสาวะ • การประเมินสาเหตุ (4T’s) • การหดรัดตัวของมดลูก (tone) • การตรวจรก (tissue) • บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (trauma) • การแข็งตัวของเลือด (thrombin) • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ • CBC • การแข็งตัวของเลือด • หมู่เลือด / จองเลือด

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก • 1.การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (Tone) • นวดคลึงมดลูก • ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์ • Bimanual compression

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก • 2. รกไม่คลอด/คลอดไม่หมด (Tissue) • ล้วงรก • ขูดมดลูก กรณีรกไม่ครบ ทำด้วยความระมัดระวัง แนะนำให้ใช้ curette ตัวใหญ่ (หรืออาจเช็คด้วยอัลตราซาวด์พบว่ามีชิ้นเนื้อค้าง)

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก • 3. บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (Trauma) • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด อาจต้องดมยาสลบและเย็บทางช่องคลอด แต่กรณีฉีกขาดสูงถึง broard ligament จะต้องเปิดเย็บทางหน้าท้อง • มดลูกแตก มักจะต้องตัดมดลูก แต่อาจพิจารณาเย็บซ่อมได้เป็นราย ๆ ไป • ใส่มดลูกกลับคืน กรณีมดลูกปลิ้น

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก • 4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Thrombin) • แก้ไข / ให้องค์ประกอบเลือดทดแทน • ปรึกษาอายุรแพทย์

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น • 1.ขอความช่วยเหลือ • แพทย์ผู้มีประสบการณ์ / วิสัญญีแพทย์ • ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (มีการประสานงานกับฝ่ายรับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย และใช้มาตรการลดการมีเลือดออกระหว่างการส่งตัว)

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น • 2. ปฏิบัติการกู้ชีพ • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู) • ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด • ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น • 3. วิธีการหยุดเลือด3.1 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง) • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก / อาจร่วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนำ) • B-Lynch sutures (ทางเลือก) • Uterine temponade / embolization (ทางเลือก) • เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผู้มีประสบการณ์สูง) • Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก: ข้อมูลยังมีน้อย และราคาแพงมาก) • 3.2 ตัดมดลูก (total หรือ subtotal) กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก • แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing • ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa (ข้อมูลมีน้อยและราคาแพง)

ยาสำหรับการหดรัดตัวของมดลูก (สำหรับการรักษา PPH) • Oxytocin • IV: 10-40 ยูนิตในน้ำเกลือ หรือ Lactated Ringer’s 1 ลิตร หยดต่อเนื่อง • IM: 10 ยูนิต • Methergin : • IM หรือ IV ช้า ๆ 0.2 มก. ซ้ำได้ทุก 2-4 ชม. หลีกเลี่ยงกรณีความดันโลหิตสูง

Thank you for your attention

Postpartum Hemorrhage