Bekkenbunnssvikt med vekt på genital descens

1. Bekkenbunnssvikt med vekt på genital descens Diagnostikk, vurdering og behandling i allmennpraksis Guri Rørtveit 1. aman. dr.med, spesialist i allmennmedisin Seksjon for allmennmedisin, UiB

2. Bekkenbunnssvikt • Genital descens • Urininkontinens • Inkontinens for avføring

3. Forekomst (kvinner) Genital descens: 1-6% Urininkontinens: 25% Anal inkontinens: 4-6% Norsk gynekologisk forening. Veileder i generell gynekologi 2004 Hannestad et al. J Clin Epidemiol 2000;53:1150-7 Varma et al. Dis Colon Rectum 2006;49:841-51

4. Definisjoner • Descens • Et samlebegrep for ulike fremfall av urogenitalorganene forårsaket av ulike defekter i opphengningsapparatet • Prolaps • Brukes på norsk når genitalorganene befinner seg utenfor vulvas plan (annerledes på engelsk) Norsk gynekologisk forening. Veileder i generell gynekologi 2004

5. Kasuistikk Helga Hansen er 61 år og stort sett frisk. Hun er gift og har 3 voksne barn. Du er hennes fastlege. Hun kommer for en blodtrykkssjekk, men forteller også at hun lurer på om hun har begynt å få ”fremfall”. Hva er symptomer på fremfall?

6. Symptomer ved descens • Følelse av at noe buker i underlivet • Observasjon av frembuking fra skjeden • Tyngdefølelse – økende plager utover dagen og ved fys. akt. • Behov for å ”løfte” skjeden ved vannlating eller avføring • Problemer med å gjennomføre samleie Weber & Richter. Obstet Gynecol 2005;106:615-34

7. Relaterte symptomer • LUTS • Avføringsproblemer • Smerter i bekkenet ? • Lave ryggsmerter ? Digesu et al. BJOG 2005;112:971-6 Samuelsson et al. Am J Obstet Gynecol 1999;180:299-305 Heit et al. Obstet Gynecol 2002;99:23-8

8. Hva tror dere Helga bekymrer seg for? • Seksualfunksjon • Mulighetene for å være i fysisk aktivitet • Forverring av tilstanden • Kreft

9. Helga Hansen forts Helga sier at hun tror dette skyldes en vanskelig forløsning da hun fødte sitt tredje barn. Hva er risikofaktorer for genital descens?

10. Risikofaktorer for descens Fødsler Sterk Etnisitet Sterk (beskyttelse for afroam Irritabel tarm Sterk (?) Forstoppelse Sterk (?) Alder svak risikofaktor Overvekt? mulig svak risikofaktor Hysterektomi ? usikker risikofaktor Hendrix et al. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6

11. Helga Hansen forts Du vil undersøke Helga for å finne ut om hun kan ha genital descens. Hvordan kan du diagnostisere descens?

12. Gynekologisk undersøkelse • Inspeksjon • Fremfall? Med og uten Vasalva • Sår/erosjoner? • Palpasjon, inkl. bekkenbunnsstyrke • Undersøkelse med spekulum: • Type descens; fremre, bakre, uterin descens • Gradering

13. Andre undersøkelser • U-stix • Resturin?

14. Descens av fremre vaginalvegg

15. Descens av bakre vaginalvegg

16. Gradering (modifisert POPQ) 0: ingen descens 1: nederste punkt ved Valsalva > 1cm over hymenalringen 2: nederste punkt mellom 1 cm over og 1 cm nedenfor hymenalringen 3: nederste punkt >1cm nedenfor hymenalringen 4: komplett vaginal eversjon Bump RC et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

17. Petra Nordskog 61 år gammel kvinne kommer for celleprøve fordi det er 3 år siden sist. Hun er gift og har tre voksne barn. Før du undersøker henne, spør du rutinemessig om hun har noen problemer nedentil. Hun svarer at det har hun ikke. Ved undersøkelsen finner du descens grad 2, først og fremst et cystocele. Nederste punkt ligger i nivå med hymenalringen Hva gjør du?

18. Anatomisk descens • Foreligger hos 98% av postmenopausale kvinner! • 65% har grad 2 eller mer • Ta stilling til: • Har kvinnen symptomer? • Når skal man informere? Bradley & Nygaard. Obstet Gynecol 2005;106:759-66

19. Helga Hansen forts. Helga forteller at hun har merket symptomene det siste året, og at hun i denne tiden ikke har orket å ha sex med sin mann. Dette er i ferd med å bli et problem for dem begge, og hun ønsker derfor hjelp. Hva har du som fastlege å tilby henne?

20. Behandling • Avvente • Behandle obstipasjon/LUTS • Bekkenbunnstrening? • Ringpessar – med lokal hormonbehandling • Operasjon Bø. Acta Obstet Gynecol 2006;85:263-8 Hagen et al. Cochrane Review 2006;18 (4)

21. Pessar • Tilpassing • Kontroll/rengjøring hver 6. måned • Blødning/utflod? • Obs erosjoner • Problemer ved samleie? • God effekt hos de som klarer å bruke det (40-75%) Fernando et al. Obstet Gynecol 2006;108:93-9 Mutone et al. Am J Obstet Gynecol 2005;193:89-94

22. Pessar

23. Kirurgi • 2 per 1000 per år trenger kirurgisk behandling • Residiv – 15% etter 5 år • Inkontinens ca 25% • Dyspareuni Norsk gynekologisk forening. Veileder i generell gynekologi 2004 Silva et al. Obstet Gynecol 2006;108:244-5

24. Henvisning • Grad 4 • Grad 3 avhengig av pasientens problemer • For tilpassing av pessar dersom du er usikker på prosedyren • Ved problemer med pessar-bruk • IKKE for å kontrollere pessar • For vurdering av operasjonsindikasjon

25. Utfordringer • Foreligger det anatomisk fremfall? • av en viss alvorlighetsgrad? • Har pasienten symptomer? • som stemmer med fremfallet? • Hvis ikke symptomer – hva da? • Hvis symptomer som ikke forklares av fremfallet – hva da?

26. Urininkontinens • Diagnostikk: • Anamnese, GU. U-stix og evt miksjonsliste • Utredning mtp type og alvorlighetsgrad • Behandling (avhengig av type) • Bekkenbunnstrening • Elektrostimulering • Mekaniske hjelpemidler • Medikamenter • Operasjon

27. Anal inkontinens • Diagnostikk: • Anamnese • Rektal eksplorasjon/rektoskopi • Henvisning for videre utredning • Behandling • Avføringsvaner/unngå obstipasjon • Bekkenbunnstrening • Elektrostimulering (?) • Mekaniske hjelpemidler • Operasjon