Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

1. Como conduzir uma doença vascular cerebral aguda Dr. Luiz Alberto Bacheschi Conselheiro Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

2. Conceito • O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC. • O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

3. Epidemiologia • Primeira causa de morte no Brasil; • Terceira causa de morte nos países ocidentais; • Primeira causa de incapacidade em adultos; • 6 milhões de mortes ao ano por AVC, • segundo a OMS. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

4. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

5. Considerações gerais • Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono; • Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado; • O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento; • Continua... Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

6. Considerações gerais • Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica; • A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – “time is brain”; • O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

7. Fatores de Risco • Hipertensão Arterial • Cardiopatias • Diabetes • Dislipidemias • Obesidade • Tabagismo • Alcoolismo • Sedentarismo • História Familiar Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

8. Tipos etiopatogênicos Isquêmicos Trombóticos Aterosclerose Vasculites Embólicos Cardiogênicos Artérias proximais (aterosclerose) Hemorrágicos Hemorragias intraparenquimatosas espontâneas Hipertensivas Hemorragias por malformações vasculares Outras causas (coagulopatias, tumores...) Hemorragias subaracnóideas Continua... Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

9. Diagnóstico Clínico O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido. Continua... Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

10. Diagnóstico Clínico O AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

11. Tempo de evolução Transitórios Permanentes Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

12. Sintomatologia Inicial Início abrupto ictal: hemorragias e embolias Alterações de consciência precoces: hemorragias Cefaléia: hemorragias Convulsões: hemorragias Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

13. Diagnóstico Diferencial • Com outras condições mórbidas • Isquemia x Hemorragia • - Clínico • - Neuroimagem Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

14. Vantagens da TC • Disponibilidade & Custo • Rapidez & Cooperação do paciente • Compatibilidade com objetos metálicos • Monitores • Ventiladores • Dispositivos de fixação e hemostasia • Corpos estranhos metálicos • Dispositivos eletrônicos • Local de instalação • Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

15. Vantagens da RM • Capacidade multiplanar • Melhor caracterização da lesão tecidual • Quanto ao tipo • Quanto à gravidade • Quanto à localização • Quanto à extensão • Melhor visualização do tronco cerebral • Angiografia • Difusão e Perfusão • Espectroscopia Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

16. AVCI há 3 horas

17. AVCI há 48 horas

18. CT - Sangue

25. Tratamento do AVCI • O melhor tratamento para o AVC I • é sua prevenção !!!!!!!! Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

26. Tratamento do AVCI Manter vias aéreas desobstruídas e oxigenação sanguínea adequada. Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

27. Tratamento do AVCI Pressão Arterial É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão. Este aumento normaliza-se em poucos dias Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !! Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg, Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta Não usar nifedipina !!! Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

28. Tratamento do AVCI Temperatura A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC Infecções devem ser investigadas e tratadas Glicemia Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

29. Tratamento do AVCI Tratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação. Em situações especiais há necessidade de tratamento O seu tratamento é controverso Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol) Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !! Coma barbitúrico pode ser necessário Cirurgias descompressivas como medida heróica Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

30. Tratamento do AVCI • Mobilização precoce do paciente • Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar • Não usar anticonvulsivantes profilaticamente • Suporte nutricional adequado • Proteção gástrica Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

31. Tratamento Medicamentoso • Trombólise com o uso intravenoso do ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 3 horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido. • Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI • Heparina e anticoagulação oral em situações especiais Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

32. AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea • Hipertensão arterial • Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<130mmHg • Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores • Corrigir hipertermia e alterações da glicemia • Monitorar Pressão Intracraniana • Não usar corticóides – hiperventilação e manitol • Coma barbitúrico • Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse • CONSIDERAR CIRURGIA Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

33. FIM Fim Dr. Luiz Alberto Bacheschi