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Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais

Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais. Marcelo Addas-Carvalho Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Estadual de Campinas e-mail:maddas@unicamp.br. 1. Introdução. HISTÓRICO Roberts des Cabets e Ritchard Lower, 1665-67- primeiras descrições de transfusões

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Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais

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Presentation Transcript

  1. Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais Marcelo Addas-Carvalho Centro de Hematologia e Hemoterapia daUniversidade Estadual de Campinas e-mail:maddas@unicamp.br

  2. 1. Introdução HISTÓRICO • Roberts des Cabets e Ritchard Lower, 1665-67- primeiras descrições de transfusões • Landsteiner, 1900 - descoberta dos grupos sanguíneos (ABO) • Levine, 1940 - polimorfismo do sistema Rh • Década de 70 - utilização racional do sangue • Década de 80 - testes sorológicos e risco transfusional • Década de 90 - filtros e imunomodulação • Atualmente - segurança transfusional (NAT e inativação viral e bacteriana)

  3. 2. Risco X Benefício Indicação: sem substitutos Efeitos adversos - Imunes • Alo-imunização • Eritrocitária – Ags Rh, Kell, Fy, Jk • HLA/HNA - reação transfusional, rejeição de transplantes • HPA - refratariedade plaquetária • Imunomodulação - infecção pós-operatória e recidiva de doenças neoplásica

  4. 2. Risco X Benefício Efeitos adversos - Infecciosos • Doenças infecciosas: • janela imunológica (HIV, HCV) • doenças não triadas – malária, CMV, dengue(?) • doenças emergentes: nvCJD, CMV, West Nile virus, HHV8, ParvoB19 • West Nile Virus – início EUA (New York 1999) • todos estados e atualmente no caribe (Porto Rico, El Salvador, Jamaica) • <1% desenvolve doença, + grave em idosos e imunossuprimidos • Gripe aviária (avian influenza)

  5. 3. Hemocomponentes

  6. 3. Hemocomponentes

  7. 3. Hemocomponentes

  8. 3. Hemocomponentes

  9. Concentrado de Hemácias “transfusion trigger” - fatores envolvidos na oferta de O2 tecidos • Hb / Ht nível • O2 consumo tecidual • pO2 arterial – troca gasosa pulmonar • débito cardíaco (volemia, PA, FC) • leito vascular - aterosclerose • curva de dissociação do O2 da Hb (2,3 DPG) • viscosidade sanguínea (Ht e tempo de armazenamento)

  10. Padronização de nosso ServiçoComitê Transfusional - consenso • Ht  15% ou Hb  5,0 g/dl com anemia crônica e sem sinais de hipóxia tecidual • Ht  21% ou Hb  7,0 g/dl com anemia aguda e sem sinais de hipóxia tecidual • Ht  27% ou Hb  9,0 g/dl em pacientes portadores de aterosclerose cardiovascular com ou sem angina, portadores de doença pulmonar crônica ou aguda, com pO2art inferior a 80 mmHg e pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda • Ht  30% ou Hb  10,0 g/dl em pacientes no PO imediato de revascularização miocárdica ou IAM recente • Hemorragias agudas (perda superior a 10 ml/Kg em uma hora)

  11. Porém... • Evidências: • UTI  aumento mortalidade curto e longo prazo •  infecção • Protocolo restritivo (< 7g/dL) X liberal (<10g/dL)   mortalidade curto prazo e permanência internado

  12. CH modificado: adequação a necessidades especiais dos pacientes • Lavadas • Desleucocitadas • Fenotipadas • Irradiadas

  13. CH lavadas: retirar proteínas plasmáticas • deficiência de proteínas séricas no receptor(+ frequente deficiência de IgA) • transfusão não ABO idêntica (O  A ou B) com títulos latos de Anti-A ou –B (O perigosos) • reações alérgica graves (opção pré-medicação)

  14. Desleucocitadas:leucodepleção de 99,9 - 99,99 % (3-4 log), profilaxia de aloimunização e de infecção por agentes intranucleares • Indicações: • Anemia Aplástica Grave • Candidatos à TMO ou órgãos de d. cadáver • Reação Febril Não Hemolítica • Profilaxia de infecção CMV e vCJD (?) • Programa de transfusão crônica • Refratariedade plaquetária

  15. CH irradiado:inativação de células imunocompetentes (CIC), dose 2.500 rads, profilaxia de GVHD-TA • Indicações: • Imunodeficiência tipo celular • Transfusão intra útero • Transfusões RN prematuros (< 28 sem) • Pós-TMO e órgão sólidos • Imunossupressão (CSP ou altas dose de Prednisona) • Linfomas • LA e Tu sólidos em QT altas doses

  16. CH fenotipadas:aloimunização anti-eritrocitária • Profilática (Rh, Kell, Duffy, Kidd  + imunogênicos) • pacientes sensibilizados (até 3% pacientes)

  17. Plasma e Derivados • 3 funções básicas: • efeito oncótico • coagulação e fibrinólise • propriedades anti-sépticas

  18. Plasma Fresco Congelado • reposição de fatores de coagulação quando a deficiência é múltipla ou não se dispõe de fatores purificados • Indicações: • intoxicação por dicumarínicos (com sangramento) • hepatopatias graves • transfusão maciça (hemodiluição) • deficiência de AT-III, PC e PS • PTT • CID

  19. RISCO X BENEFÍCIO • frequentemente indicações inadequadas • deficiência relevante (inferior a 30% de atividade dos fatores de coagulação) • RNI e/ou R > 1,6 – 1,8 • ou 1,5 – 1,8 X maior que o controle

  20. Crioprecipitado • contém Fator VIII (70-80 UI/ Unidade),fibrinogênio (100-350 mg/Unidade), Fator XIII Indicações - EVENTUAIS: • hemofilia A e d. von Willebrand (ultrapassada) • afibrinogenemia ou hipofibrinogenemia • transfusões maciças • CID (?)

  21. Concentrado de plaquetas • Tipos de trombocitopenias: • por falência medular (transitória ou permanente) • por aumento da destruição/consumo • Protocolos • 10.000/mm3 - estável, afebril, sem sangramento • 20.000/mm3 - fatores de risco, sangramentos menores • 30.000/mm3 - “cateter” central ou pequenos procedimentos • 50.000 - 70.000/mm3 - cirurgias grande porte • controle do incremento – 15 min • correção da contagem relacionada com ocorrência de complicações hemorrágicas em procedimentos cirúrgicos

  22. Concentrado de plaquetas • 10.000/mm3 – punção lombar em pacientes pediátricos, plaquetopenia induzida por heparina, Bx MO ou aspirado • 20.000 a 50.000/mm3 – endoscopia digestiva, broncoscopia, CID • 50.000/mm3 – cirurgias, transfusão maciça em procedimento cirúrgico, procedimento invasivo em cirrótico • 50.000 - 70.000/mm3 – biópsia hepática, neurocirurgia

  23. Concentrado de granulócitos Indicações: • Exclusivamente pediatria • Neonatos ou crianças com neutropenia e/ou granulocitopenia severa (<500/mm3) e sepsis bacteriana ou fúngica e falta de resposta a antibioticoterapia

  24. 4. Hemoderivados • Albumina humana • iso-osmolar (4%) ou hiperosmolar (20-25%) • Indicações: • expansão volêmica • paracenteses volumosas • Sd. nefrótica c/ oligúria • queimados graves • plasmaférese (reposição volêmica) • Efeitos adversos: • reações pirogênicas • hipotensão (ativador da pré-kalicreina)

  25. Uso da Albumina na Prática • reposição volêmica + efeito coloido-osmótico - sem melhora do shunt, sem redução do tempo de suporte ventilatório, internação e mortalidade (Lucas et al,1980); • paracenteses volumosas mesma ocorrência de infecções, encefalopatia e sangramentos, somente menor incidência de lesão renal (Gines et al, 1988) • Peritonite espontânea - menor ocorrência de sd. hepatorenal • Cirurgia cardíaca mesma ocorrência de óbitos, dias de suporte ventilatório, suporte pressórico, elevação de U/C( Hallowell et al, 1978);

  26. Uso da Albumina na Prática • 30 “trials” randomizados com 1.419 pacientes • avaliação da mortalidade • maior risco de morte no grupo que usou albumina (RR=1,69) • “não há evidência de que o uso de albumina reduza a mortalidade em pacientes graves com hipovolemia, hipoalbuminemia ou queimados e sim sugere que aumente esta mortalidade” BMJ, July 1998

  27. Uso da Albumina na Prática • Genericamente: reposição volêmica em pacientes refratários a cristalóide ou com contra-indicação para seu uso, sem outros benefícios

  28. Uso da Albumina na PráticaDoses • reposição volêmica - o quanto for necessário - lembrar que 1fr = 10g = 50ml = 250ml expansão • paracenteses volumosas5 -10g/litro, se 10L 5 a 10 frascos • peritonite espontânea ou profilaxia sd. hepatorenal - 0,5 a 1g/kg peso e manutenção 20 a 40g/dia • albumina sérica não deve ser parâmetro para indicar ou contra-indicar, porém pressão coloidosmótica adequada com albumina de 2g/dl ou PT de 4,0 a 5,0g/dl

  29. Fatores de coagulação • Fator VIII e IX – exclusivamente em hemofílicos e portadores de dvW • rhFVIIa – relato de situações de sangramento cirúrgico descontrolado com ou sem CID, resultados preliminares • FXIII, gel de plaquetas e cola de fibrina – efeitos limitados e questionáveis

  30. Métodos de Redução do consumo de hemocomponentes • evitar indicação arbitrária ou empírica • evitar coagulopatia medicamentosas • tratar deficiências: ferro, B12, ácido fólico - pré e pós operatórias • hemostasia cuidadosa • medicações: • Antifibrinolíticos: ácido tranexânico, aprotinina • avaliar custo x benefício • DDAVP: liberação de FVIII e fvW – casos específicos • EPO: pré e/ou pós operatório, associado a ferro, B12 e ácido fólico

  31. Autotransfusão • Métodos: • Pré depósito: mais conhecido, alto custo, eletividade dos pacientes, programação • Recuperação intra operatória: com lavagem (+ segura), sangramentos limpos, contra-indicado em neoplasias • Hemodiluição normovolêmica: baixo custo, sangue autólogo fresco (2,3 DPG, função plaquetária)

  32. Situações Especiais • CID • Transfusão maciça

  33. CID • Ativação da cascata de coagulação com níveis variados de repercussão (somente laboratorial até sangramentos severos) • Levando a disfunção microvascular e falência de múltiplos órgãos

  34. Ativação sistêmica da coagulação Causa de base Consumo de plaquetas e fatores da coagulação Deposição de fibrina Obstrução trombótica microvascular Plaquetopenia e deficiência de fatores da coagulação Falência de órgãos Sangramento

  35. Etiologia: • Obstétrica – embolia amniótica, óbito fetal, eclampsia • Cirúrgicas – pulmão, próstata, cérebro • Clínicas – infecção, hemólise intravascular, LMA M3 • Diagnóstico: • Clínica – fase inicial manifestação SNC e tromboembolia • Laboratorial – deficiência de fatores (TTPa e TP alargados) plaquetopenia, hipofibrinogenemia severa, PDF, D-dimer • Tratamento: • Reposição (PFC, Crio, CP) • Específico (ATIII e PC, principalmente em sepsis)

  36. Transfusão maciça • DEFINIÇÃO:mais que 8-10 unidades de CH em 24 horas ou mais que 1 volemia sangüínea em 24 horas • Complicações: • relacionadas com razão de infusão • relacionadas com volume infundido

  37. relacionadas com razão de infusão • hipocalcemia - citrato - efeitos:  PA,  FC,  intervalo QT - ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão e disfunção hepática • hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal • hipomagnesemia - citrato - efeitos:  Ca+,  K+,  intervalo QT e arritmias cardíacas • hipotermia - menos que 35oC  coagulopatia

  38. relacionadas com volume infundido • trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L • diluição dos fatores de coagulação - todos, fibrinogênio mais vulnerável • diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII, proteína C e S (reposição com resultados duvidosos em CID)

  39. Conduta “NUNCA TRANSFUNDIR PROFILATICAMENTE” • Início: CH + cristalóide e/ou colóide, acesso venoso adequado e aquecimento dos produtos infundidos e do paciente • após 6 - 8 U de CH - avaliação laboratorial (coagulação e eletrólitos) • se choque ou outros fatores de risco (CID, IRenal) - avaliação precoce • RNI/R > 1,8 - PFC (10-15 ml/Kg) • Plaquetas < 50.000/mm3 - CP (1U/5-10 Kg) • Fibrinogênio < 50-70 mg% - CRIO (1U/10Kg)

  40. Intervalo 15 minutos

  41. Reações Transfusionais

  42. Reações Transfusionais • Reações hemolíticas: • intravascular • extravascular • Reações Não hemolíticas: • reações alérgicas e anafiláticas • reações febril não hemolítica • lesão pulmonar imune associada a transfusão (TRALI) • contaminação microbiana • sobrecarga volêmica • Tardias: • GVHD-TA • púrpura pós-transfusional

  43. Reações Hemolíticas • Reações hemolíticas: • Intravascular • Anticorpos completos, hemólise imediata (<24 horas), repercussão sistêmica grave, alta mortalidade, fatal 1:250.000 a 1:600.000 • Exs. Incompatibilidade ABO, anti-Jk, -S

  44. Reação Hemolítica Intravascular Liberação de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) Cascata complemento ativada Hemólise Intravascular Geração de anafilatoxinas C3a + C5a Estroma celular + FXIII ativado Quimotaxia Neutrófilos Monócitos Hemoglobinemia + Hemoglobinúria + Liberação de Histamina CID Estimulação de células endoteliais Óxido Nítrico IRA + Choque Hipotensão Vasoconstrição Isquemia de órgãos

  45. Reações Hemolíticas • Reações hemolíticas: • Extravascular • Anticorpos incompletos, tardia (>24 horas), aloimunização prévia, ineficácia transfusional, relacionado com qualidade de avaliação imunohematológica pré-transfusional • Exs. Anti-Rh, -Fy, -K

  46. Reação Hemolítica Extravascular TNF + LTA IL-1 IL-6 • Febre + calafrios • Ativação sistema retículo endotelial (SER) • Ativação resposta imune humoral

  47. Reações Febril Não Hemolítica • Reação Febril Não Hemolítica (RFNH) • Mecanismos associados a RFNH • Reação mediada por anticorpos • clássico • anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA (Human Leukocyte Antigen) ou anti-HNA (Human Neutrophil Antigen) • Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento • 1:100 a 1:1.000 (1 – 0,1%)

  48. Reação Febril Não Hemolítica – mecanismo clássico + Hemocomponente Soro do paciente Liberação de citocinas in vivo Sintomas: febre, tremores, calafrios Sintomas: febre, tremores, calafrios IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras

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