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Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

VII Foro Regional: Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS Quito, Ecuador – Octubre 2007. PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ESTRATEGIA RENOVADA DE APS. Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

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Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

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  1. VII Foro Regional: Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS Quito, Ecuador – Octubre 2007 PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ESTRATEGIA RENOVADA DE APS Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud

  2. PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS GUIÓN: • Cambios/Reformas en los sistemas de salud en ALC • Sistemas segmentados y fragmentados • Desafíos de los sistemas de salud basados en APS

  3. BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX • Hasta los años 20: Campañas Sanitarias • Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck ) • Años 50 - 70:“Welfare Sate” (Beveridge )

  4. BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX Condiciones Sociales y Económicas • Años 70-80:Intersectorialidad; Determinantes Sociales; Extensión Cobertura;Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS ) Ambiente físico SALUD Servicios de salud Influencias biológicas Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-Edad • Años 80- 90:“Reformas” -Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )

  5. SISTEMAS DE SALUD EN ALC SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

  6. www.lachealthsys.org Fuentes de Información • Perfiles de Sistemas de los Países

  7. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90 REFORMAS DE SALUDREFORMAS DEL ESTADO • Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 80’s y 90´s

  8. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90 • Las reformas no respetaran las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguieran una tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes dictadas por los Instituciones Financieras Internacionales

  9. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  10. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  11. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  12. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  13. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  14. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  15. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  16. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90

  17. “REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALCDE LOS ’80 Y ’90 • Las reformas se han centrado en aspectos de gestión, relacionados con la eficiencia económica, descentralización, privatización, separación de las funciones de financiamiento/provisión, y autonomía de unidades prestadoras de servicios

  18. SISTEMAS DE SALUD “REFORMADOS” SERVICIO NACIONAL DE SALUD REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

  19. PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS Fin del Capitulo 1…. • Capitulo 2: Sistemas segmentados y fragmentados Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí

  20. UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC …..

  21. EN LAS AMERICAS PREDOMINAN LOS SISTEMAS SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa

  22. SEGMENTACIÓN Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados, dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado.

  23. FRAGMENTACIÓN Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la adecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de servicios que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo.

  24. LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos Fuentes COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS Publicas Privadas CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS COMUNITARIOS PRIMAS PRIVADAS Externas PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES

  25. LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS • Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

  26. LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Inequidades de acceso y utilización • Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población

  27. LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS • RECTORÍA DÉBIL:marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada • COSTOS DE TRANSACCIÓN ELEVADOS • Administración, propaganda, vendas y intermediación • Ausencia de planificación y programación integrados • Focalización y micro-seguros que constituyen “pools” de riesgos reducidos • Clientelismo, corporativismo y corrupción • Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos

  28. LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS ONG Hospital EFICIENCIA EQUIDAD Ambulatorio Alcaldía Seguro Social Centro de Salud Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

  29. Fin del Capitulo 2 …. Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!! • Capitulo 3:Desafíos de los sistemas de salud basados en APS

  30. Para evitar el desespero colectivo … CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL + INTEGRACIÓN OPERATIVA ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN

  31. Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN REDES integradas y integrales de Servicios Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS INTEGRACIÓN OPERATIVA Construcción de capacidades en Salud Publica/FESP Sistemas de Salud basados en APS

  32. SALUD PARA TODOS Información y conocimiento Derechos Humanos PRINCIPIOS DE POLÍTICA PÚBLICA PARA FORTALECIMIENTO DE SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS Atención Primaria de Salud Promoción de la Salud Protección Social

  33. EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes ESTADO BENEFACTOR PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO REFORMAS: Acceso según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales Siglo XXI 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XX 20’s/40’s

  34. EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 Resolución WHA58.33

  35. EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA REGIÓN ES .... “ Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”

  36. PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD • GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

  37. CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD • SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios • SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros.

  38. CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD • ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas. • DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez y oportunidad y en condiciones de respeto a las características étnicas, culturales de genero, de edad y de orientación sexual

  39. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal

  40. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal

  41. INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD • Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) • Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) • Seguro Popular de Salud (México) • Gratuidad universal en la atención (México DF) • Régimen Subsidiado del SGSSS (República Dominicana) • Aseguramiento Universal en Salud (Ecuador) • Seguro comunitario de Cazaapa (Paraguay)

  42. INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD • Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) • Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba) • Garantías Explicitas en Salud (Chile) • Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica) • Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina) • Programa Oportunidades (México)

  43. INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD • Misión Barrio Adentro (Venezuela) • Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia) • Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador) • Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala, Honduras) • Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA) • Seguro de Medicamentos (Québec, Canadá)

  44. INICIATIVAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Expansión de esquemas clásicos de seguro social, inclusive incorporación de trabajadores informales Ampliación de los mecanismos y proyectos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud SINERGIA Y COHERENCIA Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

  45. ESPACIOS DE INTERVENCIÓN • LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL • INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN • INTELIGENCIA, CREATIVIDAD, DISCUSIÓN, COMPROMISO Y OSADÍA • PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN

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