Spezifische Konzepte für die Depressionsbehandlung

1. Spezifische Konzepte für die Depressionsbehandlung Kurs 55/200630.10. - 31.10.2006 Referent: Hans-Werner Stecker

2. Stationäre Behandlung mit den Mitteln der Psychotherapie am Beispiel der Depressionsstation Langenfeld Behandlungskonzept psychotherapeutische Behandlung durch Interpersonelle Psychotherapie (IPT)

3. Übersicht • Versorgungsstrukturen • Biologisches Behandlungskonzept • Sozialpsychiatrie • psychotherapeutische Psychiatrie? • Kriterien / Ziele stationärer Behandlung • warum stationäre Behandlung? • Behandlungskonzept Depressionsstation • welche Teile hat das Ganze? • psychotherapeutische Behandlung • Praxis der interpersonellen Psychotherapie (IPT) www.hwstecker.de 2006

4. Grundsatz der kognitiven Verhaltenstherapie unser Erleben und Handeln wird nicht durch Tatsachen bestimmt sondern durch unsere Gedanken, die wir darüber haben zitiert nach Epiktet, dem Vertreter der griechischen Philosophie der Stoa (um 100 n. Chr.) www.hwstecker.de 2006

5. Behandlungskonzepte Biologische Psychiatrie Allgemeinstationen Sozialpsychiatrie: Sektorstationen PsychotherapeutischePsychiatrie: Spezialstationen www.hwstecker.de 2006

6. Behandlungskonzepte Reguläre Versorgung Depressiver: nach einem eher biologisch orientierten Behandlungskonzept auf allgemein psychiatrischen Stationen für ein Einzugsgebiet (Sozialpsychiatrie) ein Modell von gestern für morgen? ??? www.hwstecker.de 2006

7. Behandlungskonzepte biologisch orientierte Behandlung www.hwstecker.de 2006

8. Biologisches Behandlungskonzept Grundgedanken:(vereinfacht dargestellt für „Major Depression“) • Patienten sind instabil wegen ihrer depressiven Stimmungslage • Ursachen: • Störung im Stoffwechsel der Neurotransmitter • Mittel der Behandlung: • Medikamenteund weitere biologische und begleitende Maßnahmen (Ergotherapie, ...) • Ziel: • kurzfristige medikamentöse Einstellung und Stabilisierung • Entlassung in medikamentöse Weiterbehandlung www.hwstecker.de 2006

9. Biologisches Behandlungskonzept Die Behandlung besteht • in der ärztlichen Verordnung • von Arzneiund weiteren biologischen Maßnahmen (EKT, Lichttherapie, Akupunktur, …) • und weiteren begleitenden oder unterstützenden Maßnahmen wie Ergotherapie, Gruppentherapie, Musiktherapie, Sozialarbeit, … • (auch die Psychotherapie wird hier verstanden als „unterstützende Maßnahme“!) Relevant für die Kassen: nur Arznei!! www.hwstecker.de 2006

10. Biologisches Behandlungskonzept • Das Behandlungskonzept für Depression gleicht dem einer somatischen Erkrankung • Die Betrachtung und die Behandlung zielen nur auf den einzelnen Patienten • Patienten verschiedener Störungsbilder werden nebeneinander behandelt • die „chronische Schizophrenie“ neben der „akuten Paranoia“ und der „Depression“ • Ähnlich wie der „Blinddarm“ neben der „Niere“ liegt www.hwstecker.de 2006

11. Biologisches Behandlungskonzept Wesentliche Aufgabe der Station: • günstige Bedingungen schaffen, damit der Patient die verordneten Maßnahmen befolgt und insbesondere die Arznei einnimmt (Compliance) • ständige Beobachtung des Patienten • Möglichkeit zur unmittelbaren Intervention bei eintretenden Krisen • das Management der Station dient der Versorgung und der Deeskalation: • möglichst keine Konflikte www.hwstecker.de 2006

12. Biologisches Behandlungskonzept • Die „Mitarbeit“ des Patienten beschränkt sich darauf, • die ärztlichen Verordnungen zu befolgen (Arznei zu nehmen) • sein Befinden mitzuteilen, • und geduldig auf Besserung zu warten. • Der Handelnde ist allein der Arzt. www.hwstecker.de 2006

13. Krankheitsverständnis Patienten lernen daraus: • Depression ist eine Stoffwechselkrankheitund ähnelt einer Blinddarmentzündung: • Sie ist entstanden ohne ihr Zutun • möglicherweise als Veranlagung • durch sie nicht zu beeinflussen • kommt möglicherweise wieder • Patienten sind dem hilflos ausgeliefert • Gelernte Hilflosigkeit wird verstärkt(Konzept von Seligman) • Chronifizierung wird gefördert www.hwstecker.de 2006

14. Behandlungskonzepte biologisch / sozialpsychiatrisch orientierte Behandlung www.hwstecker.de 2006

15. Sozialpsychiatrie Grundgedanken: • psychische Erkrankungen sind „endogen“ und einer Heilung nicht zugänglich • sie nehmen einen chronischen Verlauf • Bedingungen (Stress) des normalen Alltags überfordern vulnerable Menschen • Patienten verlieren ihre soziale Einbindung • und benötigen spezielle Hilfen • die Anbindung in ein soziales Netzwerk • alternative Beschäftigungs- und Lebensformen www.hwstecker.de 2006

16. Sozialpsychiatrie Folge: • komplementäre Dienste entstehen • sozialpsychiatrische Zentren • psychosoziale Trägervereine • stationäre Behandlung in enger Kooperationmit örtlichen Trägern • Helferkonferenzen • Behandlung auf Stationen, die sich am Wohnort orientieren (Sektorstationen) • Sektorisierung großer Kliniken www.hwstecker.de 2006

17. Sozialpsychiatrie Diese grundlegende Denkweise • entspricht nicht mehr dem Stand wissenschaftlicher Forschung • ist nicht auf alle psychischen Störungen übertragbar. • Insbesondere depressive Patienten leben in der Regel in einem differenzierten sozialen Netz • und sind in gesunden Zeiten normal belastbar • Depression ist bei entsprechender Behandlung und Mitarbeit des Patienten grundsätzlich heilbar www.hwstecker.de 2006

18. Biologisches Behandlungskonzept Problem 1: weniger Zeit • Diese Behandlung lässt sich gegenüber Kassen nur noch sehr begrenzt zeitlich rechtfertigen • Die Verweildauer sinkt dramatisch • Bei weiter steigenden Fallzahlen www.hwstecker.de 2006

19. Biologisches Behandlungskonzept Problem 2: weniger Beziehung • zwischen Aufnahme und Entlassung besteht kaum noch Zeit zur Gestaltung der Beziehung zum Patienten • formale Aufgaben nehmen proportional zu • unter diesen Bedingungen werden die Möglichkeiten für • psychiatrische Pflege und • Psychotherapie zunehmend fragwürdig www.hwstecker.de 2006

20. Biologisches Behandlungskonzept Ein Zitat: • „Beziehungsgestaltung und Beziehungspflege stellt eines der begründenden Konzepte psychiatrischer Pflege dar. Vor diesem Hintergrund ist die Verkürzung der Verweildauer eine zunehmende Bedrohung für das gegenwärtige Leistungsprofil psychiatrischer Pflege.“ • M. Schulz: Neuorientierung und Paradigmenwechsel: Psychiatrische Pflege im UmbruchVortrag im Rheinisches Institut für Fort- und Weiterbildung in der Psychiatrie ( RIPS), April 2005 www.hwstecker.de 2006

21. Biologisches Behandlungskonzept Problem 3: weniger Patienten • Nicht alle Patienten erleben dieses Konzept für sich als angemessen bezüglich • der Behandlung ihrer Erkrankung und der damit verbundenen Probleme • der Unterbringung auf einer allgemeinpsychiatrischen Station • Einige Patientengruppen bleiben weg oder brechen die Behandlung frühzeitig ab www.hwstecker.de 2006

22. Patientenzufriedenheit • Untersuchung Härter 2004: • Therapeutische Maßnahmen, bei denen die therapeutische Beziehung und interpersonelle Kontakte im Vordergrund standen, wurden als besonders hilfreich empfunden. • Für 39,9% aller Patienten waren das wichtigste Element die einzeltherapeutischen Gespräche • Von 10,3% am zweithäufigsten wurde der Aspekt des „sich mit seinen Problemen verstanden/ernst genommen fühlen" genannt • erst an 3. Stelle folgte die medikamentöse Behandlung. www.hwstecker.de 2006

23. Biologisches Behandlungskonzept • insbesondere Patienten in der Erstbehandlung • fühlen sich allein gelassen mit ihrem Problem • mit der Situation, in der „Psychiatrie“ zu sein • und konfrontiert mit ihnen unbekannten Störungsbildern • unterschiedlicher Bereitschaft und Fähigkeit zur Mitarbeit • und unterschiedlichen sozialen Hintergründen • Standard einer Zwergschule: alle Schüler in einer Klasse www.hwstecker.de 2006

24. Biologisches Behandlungskonzept Problem 4: weniger Erfolg Dieses Konzept • ist Ausdruck einer verkürzten Sichtweise • in Diagnostik • und Behandlung • Es wird der Besonderheit psychischer Störungen nicht gerecht, • der multifaktoriellen Bedingtheit • den besonderen Bedingungen der stationären Behandlung psychischer Störungen • dem Bedürfnis vieler Patienten www.hwstecker.de 2006

25. Behandlungserfolg • Untersuchung Härter 2004 • Den höchsten Behandlungserfolg erzielte eine Kombination aus Psychopharmako- und Einzelpsychotherapie, • gefolgt von Kombination mit Gruppentherapie • Verweildauer von im Durchschnitt 77,4 Tage. • Es gibt gewichtige Hinweise, dass eine Psychotherapie langfristig zu einer Stabilisierung der Patienten beiträgt und das Rückfallrisiko verringert www.hwstecker.de 2006

26. Behandlungskonzepte psychotherapeutisch orientierte Behandlung www.hwstecker.de 2006

27. Konzept Depressionsstation Es gibt unterschiedliche Konzepte oder Denkweisenfür Spezialstationen Vorstellbar wäre eine Station nur für depressive Patienten • auf denen nach biologischem Konzept • nur medikamentös behandelt wird Das ist nicht gemeint www.hwstecker.de 2006

28. Konzept Depressionsstation Depressionsstation meint hier: integratives psychotherapeutisch orientiertes Behandlungskonzept auf einer Spezialstation für Patienten mit depressiven Störungen ein Modell der Zukunft im gegenwärtigen Gesundheitssystem Kosten? www.hwstecker.de 2006

29. Zielvorstellung Eine Vorbemerkung: • Im gegenwärtigen Gesundheitssystem wird sich Psychiatrie verändern. • Ziel • Integrativ (multiprofessionelles Team) • Integriert (Sektoren ambulant / stationär überwinden) • stationäre Behandlung wird eingebettet in ein komplexes Behandlungs-Netzwerk So weit sind wir noch nicht!! www.hwstecker.de 2006

30. Warum Depressionsstation? • Integrativ bedeutet: die Verbindung verschiedener Sichtweisen der einzelnen Berufsgruppen in Diagnostik und Behandlung: • Pflege • Arzt • Psychotherapeut • Sozialarbeiter • Ergotherapeut, weitere therapeutische Berufsgruppen • Vorteil: schneller und besser für Diagnostik und Therapie bei multifaktoriellen Störungen www.hwstecker.de 2006

31. Warum Depressionsstation? Integrative Behandlung entspricht dem heutigen Verständnis der Depression als einer multifaktoriell bedingten Störung (Behandlungsleitlinien) www.hwstecker.de 2006

32. Warum Depressionsstation? integriert kann künftig bedeuten: • fließender Übergang zwischen ambulant und stationär • Die Klinik stellt ein Kompetenzteam bereit, das stationär, teilstationär und ambulant behandelt • Vorteil: • Kontinuität in der Behandlung: Patient hat ambulant wie stationär mit denselben Personen zu tun. • doppelte Untersuchungen entfallen • vollstationäre Behandlung wird weiter verkürzt • Reduzierung der Kosten, • Qualitätsgewinn für Patienten www.hwstecker.de 2006

33. Depressionsstation Depressionsstation kann bedeuten: • erweiterte multiprofessionelle Diagnostik • im psychiatrisch / psychotherapeutischen Kontext • erweiterte multiprofessionelle Behandlung mit erweiterten und spezielleren Aufgaben für alle Berufsgruppen im multiprofessionellen Team und für den Patienten www.hwstecker.de 2006

34. sozialrechtliche Bedeutung Psychotherapie in diesem Verständnis nicht mehr „begleitende Maßnahme“ sondern eigenständige Heilbehandlung im Rahmen der Akutbehandlung gleich zu setzen der Pharmakotherapie (siehe § 27 SGB V, § 36 KHG-NRW) und von den Kassen anzuerkennen www.hwstecker.de 2006

35. Depressionsstation • Einige Patienten lehnen Psychopharmaka ab Sie wollen eine Behandlung nur mit den Mitteln der Psychotherapie und erweiterten Maßnahmen (Ergotherapie, Sporttherapie, usw.) • Grundsätzlich ist dies auch bei schweren Depressionen im geschützten Rahmen einer stationären Behandlung möglich www.hwstecker.de 2006

36. Depressionsstation Ergebnisse der Therapieforschung in der Behandlung von Depressionen zeigen: körperliches Belastungstraining in Verbindung mit Psychotherapie ist gleich wirksam wie Pharmakotherapie u. a.: Untersuchung von Rau in Bielefeld www.hwstecker.de 2006

37. Depressionsstation Vorteil: • Patienten erleben die Bewältigung ihrer Krise als Ergebnis ihrer eigenen Leistung • Erfahrung, Probleme bewältigen zu könnensteigert das Selbstvertrauen und • die Zuversicht, auch künftig das Leben meistern zu können • Dies reduziert die Wahrscheinlichkeit erneuter Depression www.hwstecker.de 2006

38. Psychotherapie Psychotherapeutische Diagnostik heißt:aktuelle depressive Störung im Kontext sehen • zur Persönlichkeit des Patienten und seinen speziellen Eigenschaften im Denken und Verhalten • zu den einzelnen Bedingungen seiner Sozialisation (frühe Verluste, Traumatisierungen, weitere Lernerfahrungen) • zu seinem aktuellen sozialen Umfeld • zu möglichen aktuellen Auslösern(Arbeitslosigkeit, Trennung, Berentung, ...) www.hwstecker.de 2006

39. Psychotherapie Psychotherapeutische Diagnostik ist ein Prozessmit dem Ziel: • gemeinsam mit dem Patienten (und ggf. seinen Angehörigen) • ein Verständnis für die Ursachen seiner Erkrankung zu erarbeiten • und Möglichkeiten zur Veränderung zu finden • und in ersten Ansätzen zu erproben durch • ausführliche Anamneseerhebung • Gespräch mit Angehörigen und/oder Bezugspersonen • Beobachtung im sozialen Kontext der Station www.hwstecker.de 2006

40. Psychotherapie • Erweiterte Behandlung heißt: • Einbeziehung aller Berufsgruppen in Fallbesprechungen und Supervision mit gemeinsamer Planung des Vorgehens • psychiatrische Behandlungspflege • Gestaltung eines therapeutischen Milieus • spezielle psychotherapeutische Arbeit in Gruppen und im Einzelgespräch und weitere therapeutische Angebote www.hwstecker.de 2006

41. Psychotherapie • Therapeutisches Milieu heißt: • der einzelne Patient ist Teil der Gesamtgruppe • gemeinsame Aktivitäten und Kontakte untereinander werden gefördert (Aktivierung) • der Einzelne orientiert sich am positiven Modell seiner Mitpatienten (Lernen am Modell) • Patienten werden ermuntert, aktiv an sich zu arbeiten (Selbstmanagement) • in Stationsbesprechungen werden Einzelne nach ihren Erfolgen befragt (Lösungsorientierung) • Konflikte im Stationsalltag sind willkommen(Konfrontation im Trainingsfeld) www.hwstecker.de 2006

42. Psychotherapie Der einzelne Patient lernt dadurch implizit: • seine Depression hängt zusammen mit seinem inneren und äußeren Verhalten: • mit der Art seines Denkens und Fühlens und • wie er seine Beziehungen gestaltet • Es wird ihm bewusst, dass er dies in gewissem Rahmen verändern kann • dass er dadurch nicht nur sich selbst verändert, sondern auch auf seine Umwelt einwirkt • was zu entsprechenden Reaktionen führen kann (Du warst doch sonst immer so lieb!). www.hwstecker.de 2006

43. Psychotherapie Der einzelne Patienten lernt dadurch: • Sein aktuell depressives Zustandsbild und seine Empfänglichkeit für depressive Verarbeitungsmuster • werden sich langfristig nur dann verändern, • wenn er die Art seines Denkens und die seiner Beziehungsgestaltung verändert. • Dies erfordert implizit auch eine Aufarbeitung unbewusster früher Lernerfahrungen, die das aktuelle Verhalten prägen (analytisches Modell) www.hwstecker.de 2006

44. Depressionsstation • Patienten erleben diesen Prozess als eine direkte Hilfe in der Auseinandersetzung mit ihrem Problem, • die zugleich eine harte Arbeit (mit viel Tränen) erfordert. • Patienten erkennen, dass sie selbst durch Veränderung profitieren • Es wächst die Bereitschaft, diesen Prozess in einer längerfristigen ambulante Psychotherapie fortzusetzen www.hwstecker.de 2006

45. Depressionsstation • Patienten, die von Sektorstationen auf die Depressionsstation verlegt werden • erleben das Milieu der Station als angenehmer • sind nicht mehr befremdet über die Erlebens- und Verhaltensweisen der Mitpatienten • Sie fühlen sich verstanden und aufgehoben • in der Gemeinschaft der Patienten • Sie profitieren von den therapeutischen Erfahrungen der Mitpatienten • und der Hilfestellung durch alle beteiligten Berufsgruppen www.hwstecker.de 2006

46. Depressionsstation Problem: • Patienten können sich überfordert fühlen • durch die Konfrontation mit ihren grundlegenden Konflikten • im Gruppenprozess • im stationären Alltag • durch das hohe Niveau der Mitpatienten im therapeutischen Prozess • durch den Veränderungsdruck www.hwstecker.de 2006

47. 2. Kriterien und Ziele stationärer Behandlung auf einer Depressionsstation www.hwstecker.de 2006

48. Kriterien / Ziele stationären Akutbehandlungdepressiver Patientenkann nicht bedeuten: • Jeden depressiven Patienten aufnehmen und • ihn so lange behandeln, bis er von seiner Depression geheilt ist denn: www.hwstecker.de 2006

49. Kriterien / Ziele Grundsätzlich gilt: ambulant vor stationär • Es muss begründet sein, warum ein Patient eine stationäre Behandlung benötigt • § 39 SGB V: Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. • Also auch dann, wenn notwendige ambulante Versorgung nicht gewährleistet werden kann www.hwstecker.de 2006

50. Kriterien / Ziele Im weiteren ist abzugrenzen: • Akutbehandlung im Krankenhaus • Die Behandlung durch Ärzte und Psychotherapeuten steht im Vordergrund und verlangt eine ständige Präsenz der Behandler • Rehabilitationsbehandlung in stationärer Rehabilitationseinrichtung • Behandlung kann unter ärztlicher Verantwortung im wesentlichen auch durch Heilmittel erfolgen(Ergotherapie und weitere therapeutische Angebote) www.hwstecker.de 2006