Asit-Baz Denge Bozuklukları

1. Asit-Baz Denge Bozuklukları Prof.Dr.Ahmet Nayır

2. Karbonhidrat ve yağ metabolizmasından günde 15.000 mmol CO2 oluşur. Akciğerlerle atılır.

3. Protein, fosfolipid ve yağ metabolizması ile nonvolatil asitler oluşur. Bu asitlerden günde 2 mEq/kg serbest H+ açığa çıkar. Böbreklerle atılır.

4. Doku ve dolaşım tamponları, akciğerler ve böbrekler plazma pH’sını dar sınırlarda tutmak için senkronize çalışır.

5. Klinik olarak ekstraselüler sıvının tamponlanması kan pH, pCO2, HCO3- ölçümleri ile değerlendirilir.

7. Asidozun olumsuz etkileri • Miyokardın kontraktilitesi azalır • Periferik arter tonusu azalır • Katekolaminlere yanıt yetersizdir • Aritmiler gelişebilir • Pulmoner vasküler direnç artar • Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu gelişebilir

8. Alkalozun olumsuz etkileri • Serebral vazokonstriksiyon • Nörolojik bozukluklar • Aritmiler

9. Olgu Sunusu 4 yaşındaki Ali, Acil Servise amcasının iş yerinde su yerine adını bilmedikleri bir sıvı içme nedeni ile getiriliyor. Şuur kapalı, fizik muayenede TA: 110/80 mm Hg, nabız: 110/dak, solunum sayısı 32/dak, vücut ısısı 37ºC. Pupillalar ışığa minimal yanıtlı. Fundus muayenesi normal. Solunum sesleri kaba. Derin tendon refleksleri canlı ve simetrik. Plantar refleksler normal.

10. 1. ADIM • Kapsamlı anamnez • Fizik muayene Asit-baz bozukluğu nedeni konusunda önemli bilgi sağlanır

12. 2. ADIM • Arteryal kan gazında pH ve PaCO2 • Serumda biyokimyasal değerler Serumda HCO3, total CO2 düzeyine göre ölçülür.

13. 3.ADIM Laboratuar sonuçlarının modifiye Henderson-Hasselbalch eşitliği ile doğruluğunun değerlendirilmesi

14. Ölçülen pH ile hesaplanan H+ • Normal pH olan 7.4’de, H+ 40nEq/L düzeyindedir. • pH 7,2 ile 7.50 arasında , pH’daki her 0.01 değişiklik, H+ miktarında ters olarak 1nEq/L değişikliğe neden olur.

16. Eğer pH ve H+ değerleri uyuşmuyorsa • Değişkenlerden biri hatalı ölçülmüştür. • Değerler hatalı kayıt edilmiştir. • Örnekler değişik zamanlarda alınmıştır.

17. Arteryal kan gazı pH :7.1 PaCO2: 35 mmHg PaO2:90 mmHg Na+ : 145 mEq/L K+: 5 mEq/L Cl-: 97 mEq/L HCO3-: 12 mEq/L Üre: 50 mg/dL Cr: 1.2 mg/dL Glukoz: 110 mg/dL Olgunun Değerleri

18. Modifiye Henderson denklemi H+ = 24 X PaCO2 / HCO3 = 40 nEq/L (normal) H+ = 24 X 35 / 12 = 70 nEq/L (olgu ) Olgu -normal = 30 nEq/L Beklenen pH değişikliği 30 X 0.01 = 0.3 Bulunan pH 7.4 -0.3 = 7.1 Sonuç: Değerler uygundur pH :7.1 PaCO2: 35 mmHg HCO3-: 12 mEq/L

19. pH ile H+ arasındaki ilişki (2) • pH’daki her 0.10 artış için H+ konsantrasyonu 0.8 ile çarpılır • pH’daki her 0.10 düşüş için H+ 1.25 ile çarpılır • Örnek: pH=7.30 H+=40X 1.25= 50nEq/L pH=7.20 H+=40X 1.25X 1.25= 63nEq/L pH=7.50 H+=40X 0.8 = 32nEq/L

20. Uygunsuz sonuçlar • Kan örneğinden havaya CO2 kaybını engellemek için örneğin anaerobik şartta alınması, hızlı şekilde incelemenin yapılması, aksi takdirde 4ºC’de saklanması gerekir • Oda ısısında eritrosit ve lökositlerde anaerobik glikoliz devam ederek organik asitlerin oluşmasına yol açar ve pH ile HCO3 düzeylerinde azalmaya neden olur.

21. Uygunsuz sonuçlar • Eğer şırıngada kan volümünün % 1-2’sinden fazla hava kabarcığı mevcutsa PO2 düzeyi hatalı olarak yükselir, pCO2 düzeyi etkilenir. • Eğer kan çalkalandı ise, ya da örnek alma ve tetkik arasında zaman uzadı ise hata oranı daha artar.

22. Uygunsuz sonuçlar • Kan mevcut bir intraarteryal kateterden alınıyorsa ilk 8-10 ml kan kullanılmamalıdır. İlk 2 ml kan kullanılması ile pH 6.5 ve pCO2 3.5 mmHg gibi büyük hatalı sonuçlar çıkabilir. • Şırıngaya heparin alınıyorsa, heparin miktarı kan volümünün % 5’inden az olmalıdır.

23. Uygunsuz sonuçlar • Arteryal pH her zaman doku düzeyini yansıtmayabilir. • Özellikle ciddi dolaşım yetersizliğinde bu konu önemlidir. • Akciğerlere ulaşan kanda CO2 temizlenmesi olur, ancak periferde CO2 düzeyi çok yüksektir (örnek arter kan gazı pH 7.42 ve pCO2 32 mm Hg olan olguda mikst venöz değerler 7.14 ve 74 mmHg bulunmuştur.)

24. Arter ve ven kanında normal değerler

25. Hangi HCO3- değeri değerlendirilmelidir? • Kan gazı çıktısında aktüel ve standart bikarbonat değerleri verilmektedir. • Her iki değer birbirine çok yakındır • Fark en fazla 7-8 mEq/l düzeyine çıkabilir • Aktüel değerin daha önemli olduğu bildirilmektedir • Bazı araştırmacılar ise CO2 ölçümünde kalibrasyon hatası nedeniyle standart değerin daha kesin olduğunu ileri sürmektedir

26. 4.ADIM • Primer bozukluğun saptanması Hasta • Asidoz’da mı? pH<7.35 • Alkaloz’da mı? pH>7.45 • Olay metabolik mi? HCO3 düzeyinde değişiklik öncelikli (HCO3 düşük) • Olay respiratuar mı? PaCO2 düzeyinde değişiklik öncelikli (PaCO2 yüksek)

27. 5.ADIM Beklenen kompansasyonun hesaplanması • Asit baz dengesindeki her değişiklik akciğer ve/veya böbrek ile kompanse edilmeye çalışılır. • Amaç PaCO2 ile HCO3 arasındaki dengeyi normale getirmektir.

29. Basit asit-baz bozukluğu için kompansasyon formülleri

30. pH :7.1 PaCO2: 35 mmHg HCO3-: 12 mEq/L Metabolik asidoz’da beklenen kompansasyon PaCO2’deki değişim = 1.2 X HCO3’deki fark PaCO2’deki değişim = 1.2 X (24-12) = 14 Beklenen PaCO2= 40- 14= 26 mmHg Ölçülen PaCO2 = 35mm Hg Ölçülen PaCO2, beklenen PaCO2’den daha yüksek. Bu durumda Eşlik eden bir respiratuar asidoz da mevcut

31. Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü

32. Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü

33. 6.ADIM Açık’ların (gap) hesaplanması

34. Anyon Açığı • Serumda katyonların toplamı, anyonların toplamına eşit olmalıdır. • Serum katyonları sodyum, kalsiyum, potasyum ve magnezyumdur. • Serum anyonları klor, bikarbonat ve birçok ölçülemiyen anyonlardır (fosfat, sulfat, organik asitler ve protein).

35. Anyon Açığı • Ölçülemiyen anyonlar ve ölçülemiyen katyonlar arasındaki fark • Anyon açığı = Na+ - (Cl- + HCO3-) • Normal değer = 10 ± 4 mEq/l

36. Anyon Açığı • Yüksek anyon açığı: Normokloremik. Ölçülemiyen bir anyon serumda birikir. • Non-anyon açığı : Hiperkloremik. H+, Cl- tarafından tutulur. Bu nedenle anyon açığında değişme olmaz.

37. Olgu • Na+ - ( Cl- + HCO3) • 145 - (97 + 12 ) = 36 mEq/l • Değerlendirme: Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz

38. Anyon Açığı • Yüksek anyon açığı ve non-anyon açığı olguları her zaman kolayca ayrılamıyabilir. • Normal anyon açığı laktat gibi ölçülmeyen bir anyon’un varlığını yok saymaz. • Yüksek anyon açığında altta yatan metabolik asidoz araştırılmalıdır.

39. Düşük anyon açığı • Düşük anyon açığı pediatride çok ender görülür. • Hipoproteinemi durumunda düşük anyon açığı olabileceği akılda tutulmalıdır. • Plazma albumin konsantrasyonunda 1gr/dL ‘lik bir düşüş anyon açığını 3 mEq/L düşürür.

40. 7.ADIM Delta açığının hesaplanması

41. Delta anyon açığı • Yüksek anyon açığı olan olgularda önem kazanır. • Anyon açığında artış ile HCO3’de düşüş arasındaki ilgiyi gösterir. • Normal olarak 1 ile 1.6 arasındadır.

42. Delta anyon açığı Delta anyon açığı = (anyon açığı- 10) / (24-HCO3–) Delta anyon açığı > 1.6: Anyon açığı HCO3– değişimine orantılı olarak artmamıştır. İlave metabolik alkaloza işaret eder. Delta anyon açığı < 1: HCO3–, anyon açığındaki artışa orantısız olarak azalmıştır. Non-anyon açığı olan metabolik asidoza işaret eder.

43. Olgu Delta anyon açığı = (anyon açığı- 10) / (24-HCO3–) Delta anyon açığı = (36 – 10 ) / (24- 12) = 2.2 Bu değer 1.6 üzerindedir ve olguda ilave metabolik alkaloz olduğunu gösterir.

44. 8.ADIM Diğer ‘açık’ların hesaplanması • Osmol açığı • İdrar anyon açığı

45. Hesaplanan osmolarite Hesaplanan osm (mOsm/l) = (2X Na) + (glukoz/18) + (BUN/2.8) Normal değer : 275- 290 mOsm/l

46. Olgu • Ölçülen serum osmolarite: 350 mOsm/l • Laktat: 1 mEq/l • Keton: - Hesaplanan osmolarite: (2X 145) + (110/18) +(30/2.8) = 307 mOsm/l Osmol açığı: 350- 307 = 43

47. Olgunun Değerlendirilmesi Üçlü bir asit baz bozukluğu söz konusudur. 1. Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz 2. Respiratuar asidoz 3. Metabolik alkaloz (muhtemelen kusmaya bağlı)

48. Organik nedenli Laktik asidoz Böbrek yetersizliği Ketoasidoz Diabetik Alkol Açlık Toksin alınmasına bağlı Metanol Etilen glikol Salisilat Paraldehit Yüksek anyon açığı

49. Tanı Etilen glikol intoksikasyonu

50. Olgunun Tedavisi