Yoğun Bakımda Sıvı, Elektrolit, Asit-Baz

1. Yoğun Bakımda Sıvı, Elektrolit, Asit-Baz Prof. Dr. Reha Erkoç YYÜ Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Nefroloji BD, Van

2. Hiperpotasemi Bazen böbrek yetersizliğinden beklenmeyen derecede şiddetli olabilir Genelde 7 mEq/l üzerinde semptomatik olur En belirgin şikayet kas güçsüzlüğüdür, Alt ekstremitelerden başlar, gövde ve kollara yayılır-flask paraliziolur! Solunum kasları işin içine girince alveolar hipoventilasyon ve mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Nörolojik muayenede: Sfinkterler sağlam ve kafa çiftleri normaldir

3. İlk olarak sivri T ve kısa QT • Sonra PR ve QRS genişler • Sonuçta sine dalgası oluşur

4. Hasta asemptomatik ve K<6.5 ise (EKG bulgusu yok ise) sadece Ca Polystrene Sulfonate (antipotasyum toz) yeterli olur.

5. K<6 mEq/l ise: Sadece düşük potasyumlu diyet, K atıcı diüretikler- loop thiazide, K içeren serumların (Kadaleks, İsolyte vb) ACEi, AT2 bloker, NSAID, spironolaktone, triamterene, amiloride, potasyum içeren hazır tuzların-SelDiyet vb- kesilmesi yeterli olur.

6. .K>7 ise şiddetli kas güçsüzlüğü veya EKG değişiklikleri varsa acil tedavi gerekir

7. Tedavi: Ca Gluconate iv. • Potasyumun hücre membranındaki etkilerinin antagonize edilmesi: • Sadece şiddetli hiperkalemide EKG de QRS genişlemesi veya p dalga kaybı varsa yapılmalı! Kalsiyum glukonat amp 1 amp min 2-3 dk da iv verilir İğne damarda iken EKG düzelir Etki süresi 30 dk

8. İnsulin-dextrose • İv 10 Ü insulin ve 100 cc %20 dextroz • ve daha sonra da 500 ml %20 dextroz yavaşça gidecek şekilde verilir. • Alternatif olarak sadece yukarıdaki glukoz • Veya %20 dextroz içinde 5-10 ü insulin verilebilir.

9. Bu tedavi ile K 0.5-1.5 düşer • Etki 15 dakikada başlar, 60. dakikada max olur • Saatlerce devam eder.

10. Albuterol 10-20 mg 4 ml izotonikle nebul 10 dk da • 0.5 mg iv infüzyon • Sc terbutalin de kullanılmöış • Anginayı presipite edebilir, ritim bozukluğu yapabilir.

11. Antipotasyum15 g şase Ca polystrene sulfonat • 4x1 po yemeklerle • Lavman 60-120 g • Geç ama güçlü etki

12. Ca polystrene Sulfonate • Klasik olarak sorbitolle kullanılıyor ülkemizde oral sorbitol yok ancak lavmanla da kullanımı riskli • Post op hasta ve renal transplanlılarda kullanılmamalı • 4x5-10 g po sorbitolsüz kullanılabilir toleransı daha iyi.

13. 150 ml su ve 60 g antipotasyum (4 poşet) kolonda en az 30-60 dk (tercihan 2-3 saat) kalacak şekilde • 2-4 saatte bir tekrarlanabilir.

14. Bikarbonat • 5 ampul mediflekste min 5 dakikada verilir. Etkisi zayıftır ama asidotik hastada faydalı olur. • Ca ile aynı şişede olmamalıdır.

15. Hiponatremi Na <135 meq/L • Renal Yetersizlik • Uygunsuz ADH • Hipovolemik durumlar • Hiperglisemi • Sürrenal yetmezlik • Hipotiroidi

16. Anemnez, fm • Sıvıkaybı öyküsü,bulgusu • Ödem veya asit • Uygunsuz ADH sendromuna neden olabilecek hastalık • Sürrenal yetersizliği veya hipotiroidi bulguları

17. lab • Plazma ozmolaritesi • İdrar ozmolaritesi • İdrar Sodyumu

18. Plazma ozmolal GAPHiponatremi ve normal plazma ozmolaritesi-pseudohiponatremi

19. Hiperglisemi • Mannitol

20. Böbrek yetersizliği: Ozmolarite yüksektir ancak üre efektif bir ozmolar değildir

21. İyon selektif elektrotla dilusyonsuz ölçülürse hiperlipidemi veya hiperproteinemi pseudohiponatremiye yol açmaz

22. İdrar ozmolaritesi • Primer polidipsiyi ayırmada kullanılır • Primer polidipside idrar dansitesi<1003 yani osmol<100 olur, idrar maximal dilüedir. • Diğer durumlarda idrar osm genelde 300 veya üzeridir • İki istisnası şunlardır:

23. Malnütrisyon • Reset ozmostat

24. Hipovolemide de düşük olabilir, bunu süratle Na un normalleşmesi izler

25. İdrar sodyumu • Efektif arteriel dolumu ayırmada kullanılabilir • Hipovolemide Na 25 mEq/L altındadır istisnaları: Renal tuz kaybı, adrenal yetm, serebral tuz kaybı • İdrar sodyumu>40 mEq/L Uygunsuz ADH,

26. Uygunsuz ADH • Plazma ozmolaritesi düşlüktür • İdrar ozmolaritesi uygunsuz şekilde yüksektir (>100,sıklıkla >300) • İdrar sodyumu >40 mEq/L • BUN ve ürik asit düşüktür • Kreatinin normal • Asit baz K dengesi normaldir • Adrenal ve tiroid fonksiyonu normaldir

27. Çoğu olguda kronik hiponatremi vardır, Na 120 üzeridir.

28. Bu hafif vakalarda tedavi: • Sıvı kısıtlaması 800ml/gün • Serbest tuz oral alımı • Semtomatik hastalarda daha agrezif tedavi gerekir. (Na<110-115) • Hipertonik NaCl verilmelidir.

29. Hiponatremik hastanın tedavisinde şunlar göz önüne alınır • Na’u yükseltecek optimum yöntem • Sodyum açığının hesaplanması • Düzeltme hızı

30. Hızlı düzelme! • Altta yatan olay hızla düzelebilir; örnek volüm açığı, ilaca bağlı hiponatremi, sürrenal yetmezliği

31. Tedavinin etkisi: • Na da yükselme: (İnfüzat Na-SNa) ÷ (Total Vücut Suyu + 1) • TVS: Ağırlık X 0.5(kadın) veya x0.6 (erkek)

32. Potasyumun etkisi • Ozmotik olarak Na gibi etkili olduğundan verilince Na u yükseltir

33. Sodyum Açığı= TVSx(İstenen Na seviyesi-Mevcut Na)

34. Düzeltme hızı • Hiponatremi akut mu kronik mi ? • Hasta semptomatik mi ? • Optimum düzeltme hızı nedir ?

35. Beyin korunma mekanizmaları • Günler içinde maksimum olur • Düzeltilmesi sorun olabilir

36. Ozmotik demyelinizasyon sendromu • Şiddetli ve irreverzibldir • Premenapozal kadın özellikle risk altındadır

37. Genelde ilk gün 10-12 mmol/L den veya ilk 48 saat 18mmol den fazla artışlarda olur • Hedef ilk 24 saatte 10 mmol yükselme • İlk 48 saatte 18 mmol/L altında yükselme olmalıdır

38. Deneysel çalışmalar saatlik artışlardan çok 24 saatlik değişikliğin etkisini göstermektedir.

39. Uygunsuz ADH da tedavi • Sıvı kısıtlaması ve oral tuz ve idrar ozmolaritesi plazmanın 2 katından fazla ise loop diüretikleridir

40. Kalb yetersizliği ve Siroz130!

41. Şiddetli semptomatik hiponatremi • Hipertonik NaCl • Beyin herniasyonu önlenebilir!

42. 100ml %3 Na>Cl iv • Na 2-3 mEq yükselir • 1-2 kez daha 10 dakika aralarla tekrarlanabilir

43. Burada tedavideki sorun başlangıçtaki Na yükselmesini daha sonra Na un böbrekle atılması ile tekrar düşme izlemesidir.

44. Orta derecede semptomatik • Konfüzyon letarji • %3 NaCl 1ml/kg saat infüzyon

45. Hızlı düzelme! Özellikle hipovolemide beklenebir • Bu durumda dezmopressin önerilir! +-Dextroz!

46. Hafif semptomlar • Unutkanlık denge bozukluğu vb • Sıvı kısıtlaması ve tuz

47. Asemptomatik hiponatremi

48. Kalb yetersizliği ve sirozda hiponatremi tedavisi? • Anlamsız

49. Ozmotik demiyelinizasyon • Dizartri disfaji paraparezi, quadriparezi, davranış bozuklukları, letarji, koma • Nadiren konvulziyonlar • Na düzeldikten 2-6 gün sonra çıkarlar

50. Risk faktörleri • Hız • Alkolizm • Malnutrisyon • KC hastalığı • Hipokalemi • Na<105