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Megacolon tóxico: puesta al día

Foro Gastroenterología. Las Palmas. Megacolon tóxico: puesta al día. Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo. Definición. Marschak 1958 Dilatación < 6 cms. Signos de toxicidad sistémica. Incidencia. Colitis ulcerosa

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Megacolon tóxico: puesta al día

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Presentation Transcript

  1. Foro Gastroenterología Las Palmas Megacolon tóxico:puesta al día Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo

  2. Definición Marschak 1958 • Dilatación < 6 cms. • Signos de toxicidad sistémica

  3. Incidencia • Colitis ulcerosa • 1-2.5% de pacientes con CU presentan megacolon a lo largo de su vida. • 10% de los ingresos con CU presentan megacolon tóxico. • Colitis pseudomembranosa • Notable aumento de la incidencia. • Mortalidad alta (38-80%)

  4. Inflamatoria • Colitis ulcerosa • Enfermedad de Crohn • Infecciosa: • Clostridium difficile • Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter • Amebas • Citomegalovirus • Cryptosporidium Etiología • Isquémica

  5. Historia Natural • Mortalidad alta • Revisión de la literatura (Strauss, n=600) • Mortalidad global 19% • Manejo médico 27% • Cirugía precoz 16.5% • Perforación 41.5% • Sin perforación 8.8% • Seguimiento de pacientes con supervivencia tras tratamiento médico: colectomía en un 57% (datos previos al uso de inmunosupresores)

  6. ! ! Factores agravantes Colonoscopia Enema opaco Opiáceos Anticolinérgicos Supresión de esteroides

  7. ? Patogenia • Desconocida • Alteración de motilidad colónica • Inflamación de la capa muscular • Destrucción de plexos mientéricos • Papel del NO (Gastroenterology, 1995)

  8. Cuadro clínico • Manifestaciones de colitis severa • Dolor abdominal y sensibilidad a la palpación • Distensión • Ausencia de ruidos intestinales • Los signos peritoníticos pueden quedar enmascarados por los esteroides.

  9. Signos radiológicos • Dilatación del colon (transverso o ascendente < 6 cms.) • Distensión gástrica y de asas de delgado • La presencia de asas de intestino delgado distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon (Universidad de la Sapienza, Roma). • TAC: descartar complicaciones • Perforación • Absceso • Pileflebitis

  10. ? • Más 1 de los siguientes: • Deshidratación • Alteraciones mentales • Trastornos hidroelectrolíticos • Hipotensión • 3 de los siguientes: • Fiebre <38.5 • Taquicardia >120 Lpm • Leucocitosis >10.500/mL. • Anemia Criterios diagnósticos

  11. Laboratorio • Signos de mal pronóstico: • Hipoalbuminemia • Hipocaliemia

  12. Endoscopia • Diagnóstico diferencial: • Colitis ulcerosa • Colitis pseudomembranosa • Citomegalovirus • Extrema precaución • No insuflar aire • Solo rectosigmoidoscopia (la extensión de la enfermedad no modifica el manejo)

  13. Tratamiento • Cuidados generales: • Control médico-quirúrgico • Dieta absoluta • Rehidratación y electrolitos IV (corrección alteraciones) • Excluir etiología infecciosa (coprocultivo, toxina C. difficile) Cuidados generales Tratamiento médico • Descompresión: • Sonda rectal • Sonda nasogástrica o intestinal • Cambios posturales para redistribución del gas colónico (supino-prono / rodillas-codos) • Descompresión endoscópica Tratamiento quirúrgico

  14. Tratamiento • Tratamiento médico (EII) • Corticoides: pueden enmascarar signos de peritonismo. • Antibióticos de amplio espectro (bacteriemia) • Nutrición parenteral (preparación preoperatoria) • Ciclosporina: no es aconsejable (inmunosupresión y toxicidad renal en pacientes potencialmente sépticos) Cuidados generales Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico • Tratamiento médico (Colitis pseudomembranosa) • Retirar antibiótico responsable • Metronidazol IV - Vancomicina VO • No retrasar cirugía si no hay respuesta inmediata

  15. Tratamiento • Cirugía: • Colectomía total + ileostomía • Colectomía subtotal + fístula mucosa + ileostomía • Indicaciones absolutas: • Perforación • Hemorragia incontrolable • Dilatación progresiva Cuidados generales Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico • Momento oportuno para la cirugía: • Cirugía precoz (Goliguer’s dictum: save the patient, not the colon) Reducción de la tasa de perforación del 32.5% al 11.6% y de la mortalidad del 20% al 7% mediante cirugía precoz (Goliguer, 1970) • Trial corto de corticoides previo a la cirugía (Jalan, 1969)

  16. Conclusiones • El megacolon tóxico es una complicación con alta morbimortalidad. • El diagnóstico es clínico y radiológico. • Requiere tratamiento inmediato. • Pistas radiológicas precoces: distensión gástrica y asas de intestino delgado. • El momento de la cirugía es crucial. • El pronóstico a largo plazo de los que salvan el colon es pobre (colectomía antes del año)

  17. Foro Gastroenterología Las Palmas Megacolon tóxico:puesta al día Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo

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