Megacolon tóxico

1. Megacolon tóxico Dra María Eugenia Pasini Medica Pediatra UTICEP Complejo Sanitario San Luis

2. Complicación grave (muchas veces mortal) de la EII (enfermedad inflamatoria intestinal) o de la colitis. • Se caracteriza por dilatación colónica (difusa o segmentaria) • no obstructiva de al menos 6 cm de Ø • + • Signos de toxicidad sistémica. • incidencia… 1,6 – 22% • sexo igual ambos. • los pacientes con EII tienen + riesgo en etapas tempranas de su enfermedad, hay debut con MT. • Dx CU……………………………..1/3 (3m)………..MT • ……………………………..2/3 (3ª )…………MT.

3. Etiología… Enf. de Crohn 3% EII • Cl. Difficile (colitis pseudomembranosa) • salmonella • Shiguella • Yersinia enterocolitica • campylobacter Colitis ulcerosa 5% Bacterias Infeccioso (Excepcional) virus CMV (VIH o SIDA) parásitos -Entamoeba histolytica -Tripanosoma cruzi -Cryptosporidium Fármacos Metotrexate- citostaticos imipramina vasculares Colitis isquémica Tumorales Linfoma Sarcoma de kaposi

4. Patogenia… La liberación de mediadores de la inflamación (citoquinas, metabolitos reactivos del oxigeno y neurotransmisores) en la mucosa inflamada del colon + productos del metabolismo bacteriano… ↑ la síntesis de oxido nítrico (principal ) y activa las terminales nerviosas de fibras mucosas aferentes que genera relajación muscular y dilatación colónica y la activación de fibras nerviosas sensitivas desencadena reflejos inhibitorios que generan distensión del estomago e ID.

5. Anatomía patológica… • dilatación importante del colon • Adelgazamiento de la pared intestinal • ulceraciones profundas. • inflamación aguda de todas las capas del colon (degeneración miocitaria, necrosis, tejido de granulación infiltrado por histiocitos, neutrofilos, linfocitos y cel. plasmáticas) • plexo nervioso submucoso y mientérico conservado (descarta proceso neuropatico) • MT 2° a Cl . Difficile y a isquemia… ulceras difusas , nódulos submucosos, placas blanco amarillentas y mucosa normal intercalada (pseudomembranas) denudación extensa. • Colitis amebiana fulminante… apariencia de papel secante húmedo de segmentos afectados, ulceras marcadas y trofozoito en biopsia.

6. Clínica… colitis aguda con diarrea sanguinolenta refractaria a tto medico por 1 semana o mas (previo al MT) mejora la diarrea Megacolon toxico - estado grave, letárgia - taquicardia -fiebre -hipotensión postural -distensión y dolor abdominal c/ o s/ signos de peritonitis local o generalizada (por perforación libre o cubierta +) Altas dosis de CTC o analgésicos pueden enmascarar la clínica. • Factores predisponentes… • HipoK • Opioides • Anticolinergicos • Loperamida • Antidepresivos • Enema de bario y colonoscopia (causan distensión que aumenta la captación mucosa de productos bacterianos y eso favorece al MT) • Interrupción brusca del tto previo c/ CTC o 5 aminosalicilatos

7. Laboratorio - anemia (por perdidas hemáticas) - leucocitosis (↑formas inmaduras) o neutropenia (sepsis o VIH) - alt. Electrolitos ( colon inflamado pierde su capacidad de absorber sales y agua) - ↑ tasa de excreción de k hacia la luz del colon (por diarrea inflamatoria y tto con CTC). - Hipoalbuminemia (por perdidas de proteínas y ↓ síntesis hepática por infección crónica y malnutrición). - ↑ VSG y PCR (marcadores de inflamación sistémica). - Alcalosis Mtb (2° a depleción de volumen y perdida de K) marcador de mal pronostico.

8. DxI: Rx Abd. Simple: + util p/ dx de MT y seguimiento evolutivo. - colon transverso o derecho es el + dilatado (debe alcanzar 6 cm de Ø, puede llegar a 15) - colon desc. (-) - sigma y recto (raro) - Haustras desestructurada o ausentes. - contorno nodular de pared colonica y ulceraciones profundas como hendiduras rellenas de aire limitadas por grandes proyecciones pseudopolipoideas que se extienden hacia la luz del colon. Neumatosis lineal: paralela a la pared intestinal. 1° signo de perforación. Se observa en 1° lugar en sigma. Cada 12 hs hasta la mejoría del paciente y luego diaria.

9. Ecografía de alta resolución: Valora extensión y gravedad de la colitis ulcerosa y respuesta al tto. Detecta precozmente un MT. Tomografía computarizada: valor limitado p/ dx de MT.

10. SOSPECHARLO EN… Paciente con EII o colitis de cualquier etiología con distensión abdominal, diarrea y grave afectación del estado general 1 Datos clínicos que debe cumplir: —Tª > 38 ºC —FC > 120 lpm y uno de los 3 siguientes: * Deshidratación * Alteración del estado de consciencia * Hipotensión 2 3 de los siguientes 3 1 o + de los siguientes… Datos analíticos que debe cumplir: —Anemia - - leucocitosis > 10.500 leucocitos con neutrofilia (excepto VIH) —Alteraciones electrolíticas Datos radiológicos que debe cumplir: —Dilatación del colon superior a 6 cm de diâmetro Si cumple los criterios clínicos, analíticos y radiológicos, estamos frente a un paciente con MEGACOLON TÓXICO

11. Criterios Dx de megacolon toxico de Jalan… 2 1 3 Estudiar posibles causas… EEI… antecedentes de diarrea, rectorragia, dolor abdominal, enfermedad perianal, manifestaciones extraintestinales ( artritis, afección ocular, afección dermatológica o hepática. Diarrea infecciosa… viajes al extranjero, ATB o QMT reciente, uso de antidiarreicos, VIH?

12. Dx Diferencial… Otras que causan megacolon… - Megacolon congénito o enf. De Hirschsprung - Megacolon idiopático - Megacolon adquirido (estreñimiento crónico y pseudoobstrucción intestinal) - no tienen colitis - no producen toxicidad sistémica

13. Tratamiento… en UTI 1) Reposo gástrico 2) Alimentación enteral (ante indicios de mejoría clínica) 3) NPT(no ha demostrado eficacia en CU y si en EC, independiente de ello Se la recomienda para mantener un adecuado aporte calórico) 4) ↓ distensión abdominal (objetivo principal) - colocarSNG o nasoenterica (nasoyeyunal) - Decúbito prono (favorece a la expulsión de gases al ubicar el colon transverso en posición inferior a la del resto del colon) en pacientes estables clínicamente c/ gran distensión intestinal. Maniobra Rolling:decubito prono por 10-15’ c/ 2-3 hs . Estudio demostró que evita la colectomia en 68% de pacientes. O Apoyarse s/ codos y rodillas.

14. Tratamiento… en UTI 5) ATB: de amplio espectro (contra bacterias gram (-) y anaerobios. 6) Suspender medicamentos que perpetúen el MT (al ↓ la actividad motora intestinal)… espasmolíticos, opiáceos, anticolinergicos. 7)Profilaxis de ulcera de estrés con antiH2 y TVP (una de las causas + frec de muerte es el tromboembolismo pulmonar)

15. Tto especifico… Colitis ulcerosa Corticoides i.v. 1 mg/kg/día Respuesta parcial tras 5-7 días de tratamiento con persistencia de dilatación colonica. En CU grave corticorefractaria Ciclosporina i.v. 4 mg/kg/d Respuesta parcial tras 7-10 días o empeoramiento COLECTOMÍA

16. Tto especifico… Enfermedad de Crohn Corticoides i.v. 1 mg/kg/día No respuesta en 48-72 h o empeoramiento COLECTOMÍA

17. Tto especifico… Colitis pseudomembranosa Suspender ATB asociado Metronidazol i.v. (500 mg/8 h) Vancomicina (500 mg/4 h) por sng o intracolónica

18. Tto Quirúrgico… Urgente!!! • Perforación • Hemorragia masiva • Necesidad transfusional en aumento • Toxicidad progresiva • No respuesta a tratamiento • en 48-72 horas (dilatación de colon progresiva) la mayoría de los estudios Qx coinciden en indicar la cx en la Distensión colónica toxica que no cede tras 48-72 hs de tto medico … colectomia subtotal con ileostomía. Un 60% de los que responden al tto medico están libres de la colectomia a los 2 años del episodio de MT. Algunos recomiendan la proctocolectomia c/ anastomosis ileoanal electiva en pacientes con rta inicial al tto conservador , ya que esta cx tiene menor morbilidad que la cx de urgencia.

19. Muchas Gracias!!!