III. III. Regionális Szakmai Tanácskozás

1. III. III. Regionális Szakmai Tanácskozás A klinikai szociális munka deskriptív, stratégiai és dialogikus fogalmai Kelemen Gábor

2. Szociális munka • A szociális munka definíció hangsúlyozzák, hogy a szociális munka az • értékek, az • elméletek és a • gyakorlategymással szorosan összekapcsolódó rendszere. • Értékek: szolidaritás, szabadság, igazságosság, egyenlőség (tolerancia?, parrézia?) …. Mi a „meta-érték”? (Empowerment – érett, felelős, kritikus) • Elmélet: társadalomról, emberről. Értékmentes (kutatói szabadság) A tárgyválasztás értéken alapul, az „őszinteség” alapvető. Tudományos. • Praxis: két „front”: személyes segítés, a döntéshozók befolyásolása. Stratégia-orientált (forrás mozgósítás) és identitás-orientált (autonómia, dialógus)

3. Életpolitika – diskurzus - szubjektiváció • Érték – stratégiai (célra mutat) • Elméleti alapon – deskriptív (és magyarázó) • Praxis – dialogikus, kapcsolatépítő, törődő. • Foucault: hatalom – tudás – erkölcs biohatalom/életpolitika (az egyén testén és populációs szinten) Repressziv tolerancia + az állam növekvő intrúziója Diskurzus (tudás-hatalom, „paradigma”) Szubjektiváció(az énre irányuló gyakorlatok és az önmagával törődés „személyesülése”)

4. Értékmentesség • Max Weber: értékmentesség, elhatárolni az értékítéleteket a tudománytól. • A kutatói szabadságot ne korlátozzák tudományon kívüli normák. • A tudós az egyetemi katedráról ne hirdessen erkölcsi és politikai értékeket a tudás mezébe öltöztetve. • Az empirikus vizsgálatban a tárgy kiválasztását, a kérdés megfogalmazását sajátos tudományos „érdeklődés” (érték) irányítja. • A tudományos kérdést értékmentesen (kritikus gondolkodással, nem tekintélyelvűen) kell megválaszolni.

5. Tudományos • A tudomány kontra-intuitív, ellentmond a józan-észnek. • A klinikai szociális munka egyik problémája az önálló tudományos fogalomkészlet hiánya – az egészségügy fogalmait használja, medikalizált nyelvet és gondolkodást (pl. kémiai egyensúly, gének, freudi elszólás). A viszonyulás inkább vallásos (tekintélyelvű, hiedelmekre épülő), mint tudományos. • A régi fogalmak nem alkalmasak arra, hogy velük az új folyamatok lényegét megragadjuk, s hogy állásfoglalásunk határozott irányban fejlődjön.

6. Hatalommal való felruházás 1975-től az empowering retorikája. Két probléma: • Az egészségügyi/klinikai szociális munkások önnön tehetetlenség-érzése (a medicina a tekintély) • Hogyan lehet valakit hatalommal felruházni, anélkül, hogy az aktus maga ne hozná őt függő helyzetbe? Miképpen kerülhető el a paternalizmus (ami aláássa az autonómiát, a szabadságot és a személyességet).

7. Medicinális modellkövetés A medicinális modellt követő leírás (obszerváció) automatikusan osztályozáshoz vezet. (Mary Richmond – esetmunka – investigation helyett diagnosis) A klasszifikálás pedig szinte automatikusan predikciót foglal magában. A kategorizáció során a komplex és egész személyt „esetté” redukálják. • Egy eleve adott kliens kategória-menüből választ a szakember. • A kliens a kezelés érdekében létrehozott artifaktum. • A kategorizált eset „beszélő nélkül beszél”. • A kategorizálás meghatározó szerepet játszik a források elosztásában és a társadalmi rend fenntartásában.

8. Egészségügyi szociális munka • Az alapvető érték az egészség (a vallásos világ „üdvösségét” váltotta fel). • Szcientizmus vs. „recovery” illetve „remission” modell (választási szabadság). • Arthur Frank: restitúciós narratíva (egészséges voltam, beteg lettem, újra egészséges lettem), • káosz narratíva, • felépülési program („élet-utazás” metafora). A klinikai szociális munkás nem a kliensről kommunikál, s nem is a klienshez, hanem a klienssel (társutazó). „Pszichológiai teret” alakít.

9. Szcientizmus A szcientista megközelítés (melynek egyébként a szcientológia a legádázabb bírálója) a lelki problémák természettudományos (kémiai és biológiai) módszerekkel való megoldhatóságában hisz. A nem mérhető jelenségek iránt érdektelen, a csupán ok-okozati összefüggéseket vizsgáló, a történeti, teleológiai és kulturális tényezőknek csak járulékos szerepet tulajdonító szcientizmus nem hagy helyet a spontán emberi cselekvésnek. Ellentétben az alapjában véve békés, a dolgok hogyanját alapos, módszeres és becsületes megfigyeléssel, kísérletekkel, reflektálással, igazolással, cáfolással, összehasonlítással és történelmi rekonstruálással kutató „science”-szel, a szcientizmus hajlamos a miképpen „legyen”, hogyan „kellene” lenni kérdésre összpontosítani.

10. Egészségpromóció • A régi egészségnevelési koncepció felváltása. 1986 Ottawa – empowerment, az emberek nyerjenek kontrollt saját egészségük felett. • Aaron Antonovsky – salutogenesis (az üdvösség és egészség azonosítása) Sense of Coherence (SOC) comprehesibility – manageability – meaningfulness. Ám nincs fejlődés és tanulás káosz nélkül. A „kontollált dekontrollálás” és az inkoherencia fontossága. A (narrativ) koherencia nem mindig áldás. Nincs bizonyosság.

11. AZ EGÉSZSÉGPROMÓCIÓ KRITIKÁJA • „Healthism” (Crawford, 1980) – a kockázat eltúlzása (szűrések, önellenőrzések, „medikális gyónás” kultusza), elködösíti a betegségek társadalmi tényezőit. Minél többet foglalkozunk az egészségünkkel, annál kevésbé érezzük magunkat biztonságban. A munkaerkölcsöt az élvezet-erkölcs váltotta fel. (Foucault – gyónás nem feltárja, hanem termeli az igazságot) • Az egészség standardizálása korlátozza a szabadságot. • Nem szentel figyelmet a testnek, a kulturálisan formált testnek és a testben megtestesülő kultúrának. • A „harm-reduction” – csökkenti ugyan a tiltást, de nem kritikus a rendszerrel szemben, mely létrehozza a illegális droghasználót.

12. Pozitív pszichológia • Shelley E. Taylor: Pozitív illúzió, kreatív önbecsapás. • Irreálisan pozitív önkép • Eltúlzott kontrollérzés (az empowerment retorikája) • Irreális optimizmus (ld. Ibsen – élethazugságok) • Huxley Szép új világánakés Orwell 1984-nek megvalósulása. • Martin Seligman: Autentikus boldogság (2002). Self-help típusú „hogyan” technikákat kínál. (Szciencizmus – technikai megoldások) • A személyiség kalkulálása, tervezése pszichológiai tesztek alapján, • A személyiség bemérése közvélemény-kutatások és survey-k révén, • Erkölcsi tekintély szerepének felöltése („tényeket” mutatok, te választasz. • Én-technikák (napló, gyónás, meditáció) • A racionalitást, magánéletet és autonómiát hirdető neoliberalizmus jegyében.

13. Bizonyítékokon alapuló orvoslás A kontrollált, randomizált vizsgálat az „aranystandard” ám ez csak a gyógyszerek esetében alkalmazható. A pszicho- és szocioterápiák visszaszorulása. Konceptuális „csúsztatás” – nem a hatásosságot igazolja, hanem azt, hogy mi nem hat. Azon az alapon vet el működő módszereket, hogy azok hatását eddig nem igazolták olyan vizsgálati módszerrel, mellyel egyébként nem is vizsgálhatók.

14. Nem az számít, hogy ki mondta • Ernst Schweninger (1850-1924) Otto Bismarck orvosa. Diétás módszere – fogyás a folyadékbevitel korlátozásával. Bismarck: A liberálisok hatalmának szétzúzása érdekében vezette be az általános választójogot. A közjóléti programmal a szociáldemokratákat gyengítette. A nyugdíjjal az elégedetlenséget akarta csökkenteni – a szabadsággal szemben a biztonságvágyra épített. (Baleset, nyugdíj, egészségb.) (Schweninger szexuális bűntény miatt börtönbüntetésre ítélték, de ez nem csökkentette orvosi tekintélyét Bismarck szemében.) Rudolf Virchow (1821-1902) modern sejkórtan. Lokalizációs megközelítés. Liberális politikus – Bismarck ellenfele. • Nemcsak a sejtpatológia, de a társadalomorvostan őse is. (A tifusz nem csak a higiéniával, hanem inkább a szegénységgel, írástudatlansággal, gazdasági és társadalmi alávetettséggel kapcsolatos) • Virchow elutasította a bakteriális teóriát, Semmelweis ádáz ellenfele volt. Elítélte a darwinizmust.

15. Darwin hipochondriája • Darwin elzárkózott korának tudományos elitjétől; levelezett. • Levelezésének egyik fő témája a saját egészsége. 416 ránk maradt levelében a legkülönfélébb betegségeket írja le (hasfájás, ekcéma, álmatlanság, depresszió). • Terápia: hideg zuhany, testének csapkodása vizes törölközővel, rengeteg víz megívása. • 9 éves kislányát, Anne-t is alávetette ezeknek a kúráknak. A kislány belehalt.

16. Kőszeg Ferenc: Betegség, halál – orvosok 2010. augusztus 20. ÉS „Nem tudom megállni, hogy szóba ne hozzam, mennyire nem értek egyet azzal a véleményével, hogy a stomaproblémát a gondatlan (otthoni) ápolás okozta. A főorvos azonban elvágja a vitát. Több mint harminc éve orvos, szakmai kérdésről nem vitatkozik egy laikussal. A pártomról mondja, készséggel vitatkozna…”

17. Kőszeg Ferenc: Betegség, halál – orvosok 2010. augusztus 20. ÉS „Orvosnak, úgy vélem, ötezernél kevesebbet nem lehet adni, főorvosnak, tudományos fokozattal rendelkezők esetében tízezer az alsó határ… egy komolyabb beavatkozásért eredetileg harmincezret akartam adni, de aztán látva az interneten a publikációs listáját , negyvenre emeltem az összeget. Mindent összevéve hálapénzre aligha költöttünk többet százötven-kétszázezer forintnál… A rituálé része, hogy az ember mintegy lopva teszi az asztalra a borítékot, aztán néz a levegőbe, mintha semmi köze nem lenne az asztalra került tárgyhoz. Az orvos pedig úgy tesz, mintha nem venné észre, hogy egy boríték hever az asztalán. Olykor az orvos hallat valamilyen hangot, amiről nem tudni, hogy köhögés volt-e vagy köszönöm.

18. Nyílt, őszinte és bátor beszéd Hangot hallatni, amiről tudni, hogy köhögés-e vagy az adócsalás kritikája.

19. Disztingválás - kategorizáció • A disztingválás éppúgy nélkülözhetetlen a tudományos gondolkodásban mint a kategorizáció a kormányzásban. • A kérdés az, hogy a disztingválás, illetve kategorizáció diszkrimináló-e vagy hatalommal felruházó (empowerment) és integráló. • Az érdemes és érdemtelen szegények megkülönböztetés hatalomtól megfosztó és dezintegráló (anómiába taszító).

20. A modern tudomány a vallással szemben határozta meg magát, elhatárolódott a vallási tekintélyektől. 11. szd. Városiasodás – kettős igazság. Averroes (iszlám), Occam (kereszténység, ferencesek) A modern tudományos módszertan megalapozói • Az folyamat a valláson belül kezdődött. • A művészet jelentősége a folyamatban. • A szociális gondoskodás egyházi kézben maradt és fejlődött. A nagy európai pestisjárvány után, 1349, Anglia, rendelet – az érdemes és az érdemtelenszegények megkülönböztetése.

21. A tudomány és vallás koalíciót kötött a spirituális megközelítés ellen. • Reneszánsz – Machiavelli • Történelmi értékváltozás

22. Neo-kantiánus filozófusok pozitivizmus kritikája: • A matematika a modell, a fizika a modell, a biológia a modell, a computer a modell. • Metaforák: Energia, növekedés, utazás. • Ideográfikus - nomotetikus

23. Magyarázat és igazolás (Szasz) • Magyaráz – a magyar szóból • Analízis és szintézis a megismerés és az ellenőrzés érdekében. • Hadászati metaforák: leküzdés, visszaszorítás • Közegészségügyi metaforák: fertőzés, kiszűrés, betegség, tisztaság • A fogyasztói társadalom metaforái: élvezet, jó érzés, kikapcsolódás

24. 8. A szimbólum (Buda) • a szimbólum a kulturális kontextus terméke és kontextualizációs eszköze (míg a metafora a gondolkodásé és a nyelvé) • jel – a jel-lemző, jel-legzetes, jel-entős – jel-kép – a vizuális nyilvánosság közege – a szimbólum történetisége • közösségteremtés, értékképviselet és közösségi szabályozás a szimbólumban

25. Bismark orvosa és Virchow vitája • A beteg embert gyógyítani vagy a betegséget. • A disztingválás fontos volt az analízisben, de ugyanúgy fontos a szintézis is. (Tézis: beteg ember, antitézis: a betegség izolálása, szintézis: a beteg ember + betegség) • Más formában a kérdés: a klienssel törődni vagy a protokollal.

26. Bismarck orvosának elgondolása: a természet visszavág. • Kevés folyadék – lefogyni. • Darwin ellenkező véleményen volt – sok víz kell, a kislánya belehalt. (Nárcisztikus öntudat, nem kért segítséget.) • A vízzel kapcsolatos nézetek: a középkori hiedelem szerint a meleg víz veszélyes a testre. (Száraz, vagyis víz nélküli „mosdás”, test ronggyal való törlése volt szokás.)

27. 18. szd. a test „mechanizmus”, „gép” metafora – a hideg víz erősíti a testet, javítja a keringést és magabiztossá tesz. • John Snow felismerte, hogy egyes fertőző betegségek a vízzel terjednek (kolera) 1849. • Semmelweis Ignác felismerte a kézmosás jelentőségét a fertőzés megelőzésben. • (Kínai tapasztalat – nem isznak forralatlan vizet.)

28. A tisztaság megitélése változott a megjelenés mellett az egészség, az erő, a mértékletesség és az erkölcs szimbóluma lett. (Túlterhelt szimbólum) • A mikrobák felfedezése tudományos legitimációt adott a tisztaságkultusznak.

29. regarded as a pioneer of social medicine At 27 Dr Virchow was sent to investigate a typhus epidemic in Upper Silesia, and in his report he stated that such outbreaks were caused not merely by poor hygiene but by abject poverty, illiteracy, and economic and political subjugation. In essence, he wrote, public health demands "full and unrestrained democracy", and its opposite -- leaving people powerless over their circumstances -- contributes to the rapid spread of illness. From this point, along with his medical research, democracy became a vital interest in Virchow's life. He was actively involved in the pro-democracy movement that swept Germany in 1848, and was briefly barred from teaching after authoritarians retook power. • This Virchow encapsulated in the epigram Omnis cellula e cellula ("every cell originates from another existing cell like it.") which he published in 1858. (The epigram was actually coined by François-Vincent Raspail but popularized by Virchow).[5] It is a rejection of the concept of spontaneous generation, which held that organisms could arise from non-living matter. • Redi's work gave rise to the maxim Omne vivum ex ovo ("every living thing comes from a living thing" [literally, "from an egg"]), Virchow (and his predecessors) extended this to state that the only source for a living cell was another living cell. • Sejt csak másik sejtből keletkezhet

30. Thomas Szasz (sz: 1920)Terápiás állam (1963) Az embereket be lehet zárni vallási, politikai és medicinális indok alapján. A terápiás államban az orvos nem magánpraxist folytat, hanem adminisztratív katona, bürokrata. A terápiás állam háborút hirdet és visel a betegségek, a drogok, a szociális problémák (pl. teenager-terhesség, öngyilkosság, erőszak) ellen. A terápiás állam intoleráns a népi gyógyítók iránt. Wystan Auden: „azért vagyunk a földön, hogy segítsünk másoknak; ám, hogy azok a mások, akiknek segítünk miért vannak, azt nem tudom.” A pszichiátria, akár totalitárius, akár demokratikus az állam, a bürokráciát szolgálja.

31. Eliot Freidson (1923–2005) Professionalism, the Third Logic: On the Practice of Knowledge 2001 A gondoskodásra, törődésre orientált hivatások „feminizálódnak”. A professziók „tudományosak” kívánnak lenni, tagjaik számára a „tudós” szerep a vonzó (a „tudós” = „scientist” modern szó, 1833 kreálták).

32. M. Lipsky: Street-level bürokrácia 1980 Street level bureaucrats: Azok a szakemberek, akik közvetlen interakciót folytatnak a kliensekkel. • Az erőforrásaik krónikusan elégtelenek • A szolgáltatások iránti igény növekszik • Az elvárások ambivalensek, homályosak és konfliktusosak • A teljesítményt nehéz mérni • A kliensek nem igazán önkéntesek Szabály-orientált és ember-orientált munkatársak.

33. Jeffrey M. Prottas: People Processing (1979) • A kategorizáció során a komplex és egész személy „esetté” redukálják • Egy eleve adott kliens-kategória menüből választ a szakember • A kliens a kezelés érdekében létrehozott artifaktum • A kategorizált eset „beszélő nélkül beszél” • A kategorizálás meghatározó szerepet játszik a források elosztásában és a társadalmi rend fenntartásában.

34. „Emberfeldolgozás” Az „emberfeldolgozás” standardizáló, rutinizáló folyamatában a személyből kliens, a kliensből pedig eset lesz. Míg a személy kezelésre, addig az eset megoldásra szorul. Azok a szakemberek, akik a kliensek erővel történő felhatalmazására vállaltak elkötelezettséget, az eredeti érték-elkötelezettségekkel és érzelmekkel átszőtt missziót személytelen diszkrimináló és kizáró technikákkal váltják fel. A környezetétől elszigetelten szemlélt és kezelt esetté degradált kliensek nem sok vonással rendelkező személyek, hanem egyetlen tulajdonsággal leírható esetek. Az eredmény rendszerint másodlagos deviancia kialakulása a kliens, s kiégés a segítő esetében.

35. David Mechanic modellje (1968)Segítő szakemberhez fordulás • A problémák súlyossága, láthatósága, felismerhetősége • A problémák súlyossága minősítésének mértéke • Mennyire zavarja a probléma a kliens családi, foglalkozási s más társadalmi tevékenységét • Milyen gyakorisággal jelenik meg a probléma, mennyire tartós • A környezet tűrési küszöbe • Milyen ismeretek, kulturálisan meghatározott álláspontok vonatkoznak a problémára • Szükségletek, melyek a probléma felismerése ellen motiválnak • Szükségletek, melyek a kliensszerep elfogadását nehezítik • A problémák értelmezésének alternatívái • A kezelhetőség elérhetősége, költsége, a stigma…

36. Care (törődés, gondoskodás) Míg a kontrolláló, őrző, felügyelő jellegű patronálás, gyámolítás („taking care of”) megbecsült társadalmi szerep, melyet főleg férfiak végeznek, addig a másik iránti tisztelettel áthatott törődés (caring, care-giving) degradáló foglalkozás. (Ld. férfi orvos – nő nővér). A patronálás diszkurzív, a törődés dialógikus. A patronáló hozzá beszél, a dialógus résztvevője vele. A patronáló passzívan róla érez (pl. sajnálat), a dialogizáló aktívan vele (pl. együttérzés). Belül lehetsz a gyakran mixofóbiás patronáló irodájában, de nem vagy igazán, inklúzív módon benne.