Fonction surrénalienne et réanimation

1. Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne

2. Introduction • Corticoïdes et états infectieux • Années 80 fortes doses courte période • Années 90 « low dose » période plus longue • Axe hypothalamus-hypophyse-surrénale • Sécrétion cortisol, aldostérone et déhydroépiandrostérone • Fonction surrénalienne et infection

3. Axe normal Cortisone (foie et rein) Liaison récepteur spé type II Action cellulaire Facteur transcriptionnel Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734

4. Réponse adaptée au stress Perte du Cycle circadien Production×6 Augmentation du cortisol libre Cortisone Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734

5. Insuffisance surrénalienne du patient agressé et albumine Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734

6. Origine de l’atteinte de l’axe Hypophyse Métyrapone - - Cortisol Cholestérol 11β-déoxycortisol Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p 1319-1326

7. Origine de l’atteinte de l’axe Etomidate -

8. Origine de l’atteinte de l’axeL’étomidate • Plusieurs études retrouvent sur mortalité avec l’étomidate • Étomidate pour patients les plus graves? • Quelle alternative? (kétamine) • Aucune étude randomisée étomidate versus? dans le sepsis

9. Origine de l’atteinte de l’axeL’étomidate • 100 patients de chirurgie cardiaque sous CEC • Étomidate versus propofol • Randomisée double aveugle • Test ACTh (12, 24, 48h après étomidate) • Objectif I: conso drogues vaso-actives • Objectifs II: durée blocage Reynaud M SFAR 2009

10. Origine de l’atteinte de l’axeL’étomidate Durée du blocage de l’axe: *p<0,05 groupe étomidate vs groupe propofol Consommation drogues vaso-actives Analyse Kaplan-Meier: Reynaud M SFAR 2009

11. Actions des glucocorticoïdes • Effets métaboliques • Augmentation de la glycémie • Néoglucogénèse, Résistance à l’insuline • Protéolyse et fonte musculaire • Effets cardiovasculaires • Effets immunologiques et anti inflammatoires

12. Effets cardiovasculaires Oppert M Crit Care Med 2005 p2457-2464

13. Effets cardiovasculaires Annane D BMJ 2004

14. Réponse au test et amélioration cardiovasculaire Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948

15. Effets cardiovasculaires • Etude rétrospective • 52 patients en choc septique • Pas étomidate • Amélioration hémodynamique si réduction de 50% des drogues vasoactives dans les 3 jours après introduction corticoïdes • Comparaison avec définitions basée sur cortisolémie Morel J. Intensive Care Med 2006 p1184-1190

16. Effets cardiovasculaires Mécanismes • Augmentation de la sensibilité aux agents vasoconstricteurs (catécholamine, angioII) • Augmentation transcription des récepteurs Ullian M. Cardiovascular research 1999 p55-64

17. Effets cardiovasculaires Mécanismes • Effets sur NOS Keh D. AJRCCM 2003 p512-520

18. Effets immunologiques et anti inflammatoires • Action sur toutes les cellules de l’immunité • Nombreuse études in vitro • Inhibent la synthèse ou l’action des cytokines pro inflammatoires (IL1, IL6,TNF…) • Freine la production de facteurs anti inflammatoires « compensateurs » (IL10, récept soluble TNF, TGFß)

19. Cytokines pro inflammatoires Keh D. AJRCCM 2003 p512-520

20. Cytokines anti inflammatoires Keh D. AJRCCM 2003 p512-520

21. Immunité Hydrocortisone diminue l’expression HLA-DR qui est basse chez les patients en sepsis par rapport au volontaires sains. Cette baisse est transitoire suivie d’un rebond à l’arrêt des corticoïdes Keh D AJRCCM 2003 p512-520,

22. Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation • Cortisolémie élevée n’est pas synonyme de bonne fonction surrénalienne Annane D. JAMA 2000 p1038-1045

23. Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation • Test hypoglycémie (insuline) • Métyrapone • Stimulation ACTh • Cortisol T0 avant ACTh (Synacthéne®) • Cortisol T30 et T60 • ∆ max=Tmax-T0 Gold standard

24. Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimationTest ACTh (Synacthéne®) • Dose ACTH? • 250µg (supra physiologique) • 1µg • Quelle cortisolémie? • Basale, post stimulation, ∆mx, cortisol libre • Quel seuil?

25. Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimationCortisol libre • 66 patients de réanimation (18sepsis) • 36 avec albumine<25g/l • 30 avec albumine>25g/l • 33 volontaires sains • Cortisol total et libre • Basal et après stimulation Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638

26. Dissociation cortisol total/cortisol libre est plus marquée si albuminémie <25g/l Pb dosage cortisol libre plasmatique Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638

27. Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimationQuel seuil? • Valeur test ACTh par rapport à un gold standard( métyrapone) • 105 patients septiques • 44patients sans sepis • 32 volontaires sains • Cortisol total et libre basal et après stimulation Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326

28. En utilisant le test de stimulation à la métyrapone comme référence: -cortisol basal<10µg/dl ou ∆max <9µg/dl meilleur seuil -cortisol post ACTh >44µg/dl et ∆max 16,8µg/dl excluent le diagnostic Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326

29. Corticothérapie Effets secondaires? Sprung C New Engl J Med 2008 p111-124

30. Corticoïdes et effet sur la mortalité Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948

31. Corticoïdes en pratique • Faut-il les utiliser? • Oui • Qui traiter? • Patient en choc septique (échec remplissage et drogues vaso-actives) • Quand traiter? • Probablement assez précocement -Après « early goal directed therapy »

32. Corticoïdes en pratique • Comment traiter? • hydrocortisone • 200mg/j ± bolus 100mg • Au moins 7j et diminution progressive • Association avec fludrocortisone? • Place des tests?

33. Conclusion • Corticoïdes continuent à être largement utilisés au cours du choc septique • Définir des critères d’arrêt de la corticothérapie • Biologique • Hémodynamique

35. Prigent H Critical care 2004 p122-129

36. Choc<72H HSHC 50mg/6h 5j Puis 50mg/12h J6 à J8 Puis 50mg/j J9 à J11 499 patients inclus contre 1000 prévus (pb de recrutement) Objectif I: Mortalité J28 patients non répondeurs

37. Comment expliquer les différences? • Pas de fludrocortisone • Délais inclusion (8h pour Annane)/administration HSHC plus long • Patients med/chir • Patient moins grave mortalité attendue 30% (50% pour calcul effectif)